胸腺类癌伴库兴综合征1例临床分析
发表时间：2010-07-21 浏览次数：489次
作者：陈英刚 胡素银 作者单位：321000 浙江省金华市中心医院内分泌科
【关键词】 胸腺类癌 库兴
类癌是一种能产生小分子多肽类或肽类激素的肿瘤，即神经内分泌肿瘤(APUD)细胞瘤。能分泌具有强烈生理活性的血清素、胰舒血管素及其他肽类激素[1]。其临床、组织化学和生化特征可因发生部位不同而异。作者于2006年9月27日收住1例胸腺类癌伴库兴综合征，报道如下。
1 临床资料
患者，女，42岁。2个月来进行性体重增加10余斤，自觉面部毛发增多，脸圆、背厚，前额部痤疮，胸痛，双下肢水肿，视物模糊、双眼肿胀、流泪、腰背酸痛，月经量减少，曾于外院检查血雄激素水平升高，腰椎影像学提示腰椎间盘突出，无特殊治疗;3d前本院测血压200/120mmHg，予110降压片、安内真治疗后血压可降至正常。入院查体：T 37.0℃,R 20次/min,P 80次/min, BP 120/70mmHg;身高170cm，体重81.3kg， BMI 28.13kg/m2，神清，向心性肥胖体型，查体合作，对答切题。多血质外貌，胡须增多，脸圆，背部脂肪垫，五官端正，发际稍低，其余毛发无明显异常，皮肤黏膜无黄染，无色素沉着，额部见痤疮，无皮肤紫纹，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血。颈软，甲状腺无肿大，气管居中，胸骨和双侧第1、2肋骨可疑压痛;双肺呼吸音清，无干湿性罗音。心率80次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，下腹部正中见6cm纵行手术疤痕，肝脾肋下未触及。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿，四肢关节无畸形，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
入院后检查：肝、肾功能、血电解质、24h尿电解质、血气分析、尿可滴定酸均正常;甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白均升高;性激素检查：促黄体生成素1.74mIU/ml;雌激素24pg/ml，均降低;睾酮1.07ng/ml;雄烯二酮4.44ng/ml，均增高;促卵泡生成素、催乳素、孕酮、脱氢表雄酮-硫酸盐(DHEA-S)、17羟孕酮(17-OHP)均正常;血MN、NMN均正常;红细胞沉降率10mm/h;肿瘤标志物：癌抗原-50(CA50)19U/ml(正常<17 U/ml)，神经元特异性烯醇化酶(NSE)增高 41.78 ng/ml，复查NSE 增高96.37 ng/ml(正常<16.30 ng/ml)，糖链抗原(CA199) 196.05 U/ml，复查CA199 增高260.22 U/ml(正常<37 U/ml)CA125、CEA、AFP均正常。骨密度正常;动态血压提示：血压重度升高，昼夜节律消失;B超检查：脂肪肝;双侧甲状腺多发性结节;胆囊已切除;胰、脾、肾、肾上腺未见明显异常;双肾上腺CT检查：左侧肾上腺体部饱满;垂体MRI未见明显异常;胸部CT提示前纵隔占位。右下肺见纤维条索影和斑点影。胸椎椎体密度不均匀，并可见大小不等低密度灶。腰椎正侧位片提示：腰椎退行性变，T12，L3呈压缩性改变，L2～3椎间隙狭窄。骨扫描检查：T12～L1、L3及右前第2、9肋骨存在病变，肿瘤骨转移不能排除。腰椎MRI示：T10～S2诸椎体弥漫性骨质信号异常，腰椎弥漫性肿瘤转移性病变待排。L4～5椎间盘突出，腰椎退行性变。表1 (ACTH)及皮质醇(F)相关检查(略)
诊断前纵隔占位、异位ACTH综合征成立。于2006年 10月20日经内分泌科、胸外科、放射科共同讨论后，决定手术治疗。于10月24日于全麻下行前纵隔肿物切除。术后病理检查：肿瘤细胞形态较单一，呈巢状，索状，片状排列，间质血窦丰富，局部瘤细胞围绕血管腔排列，细胞有异型，核增大，分裂相可见，可见瘤巨细胞，小灶穿插入纤维包膜内。病理诊断：纵隔类癌伴左侧纵隔淋巴结转移。免疫组化示：肿瘤细胞AE1/3，CEA，NSE，S-100，CHG，均阴性，MIB-1 5%+ ，余34BE12，HMB45，SYN，ACTH，Hepatocyt及TTF1均阴性。表2 术后血ACTH水平变化(略)表3 术后血F(ug/dl)皮质醇水平变化(略)表4 术后肿瘤指标水平变化(略)
2 讨论
本例为中年女性，临床表现、实验室、影像学及术后病理、免疫组化检查均符合胸腺类癌伴异位ACTH库兴综合征。胸腺类癌临床罕见，发病率低，近20年来报道100余例[2]。发病年龄9～101岁，以中年男性较多，男女之比3：1，在种族及地域方面无明显差异。其起源于APUD细胞系统中的神经内分泌细胞kulchitsky细胞，具有嗜铬亲银的颗粒，能产生多种肽胺类激素。其中以异位ACTH库兴综合征最为多见，约占胸腺类癌40%，是胸部除支气管类癌外第2位常见的异位ACTH来源[3]。大多数肿瘤分泌ACTH或源自鸦片-促黑素-促皮质素原(POMC)的异位多肽。胸腺类癌恶性程度明显高于其他类癌，易出现周围组织侵犯，转移率高，尤其以具有内分泌症状者为甚，预后差。文献报告伴库兴综合征者10年存活率35%，单纯型71%[4]。本例患者确诊时即已发生远处骨转移，且术后血ACTH水平无明显下降，腰痛未缓解。Soga等[5]对8970例类癌患者进行回顾性分析，发现胸腺类癌同库兴综合征具有高度相关性。因此对于诊断异位ACTH综合征的患者，应常规检查胸片或胸部CT、MRI，对发现纵隔占位怀疑胸腺类癌者，必要时可行细针吸引活组织检查。近年来有人用生长抑素类似物奥曲肽(Octreotide)扫描以发现隐蔽部位病变。胸腺类癌的标准治疗仍有不同观点，首选外科手术切除[6]。凡能完整切除者多能治愈，但局部复发率高达20%，转移患者平均病程3～7年。本例患者发现时已有局部及远处转移，失去最佳手术时机，术后血ACTH水平无明显下降，提示预后差，予以化疗控制高皮质醇血症，减轻症状。
【参考文献】
1 陈灏珠.实用内科学.北京:人民卫生出版社，1997.1622.
2 孙衍庆.现代胸心外科学.北京:人民军医出版社，2000.665.
3 伊藤元彦.纵隔肿疡 ァトラス .真兴交易(株)医术出版部,1987.86.
4 Zerate A,Koacs K,Flores M,et al.ACTH and CRF producing bronchial carcin
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5 Soga J，Yakuwa Y，Osaka M. Evaluation of 342 cases of mediastinal/thymi
c c
arcinoids collected from literature :a comparative study between typical carcino
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6 Yousem SA, Taylor SR.Typical carcinoid tumors of lung: a clinicopatholo
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