短期胰岛素强化治疗对初诊2型糖尿病胰岛β细胞功能和胰岛素敏感性的影响

　　作者：赵树玉 杜明杰　李晨阳 韩树海 作者单位：通辽市科尔沁区第一人民医院，内蒙古 通辽 028000

　　【关键词】 2型糖尿病;胰岛素;胰岛;胰岛素抗药性

　　持续性高血糖可损害胰岛β细胞功能及外周组织对胰岛素的敏感性〔1，2〕。近年来研究发现〔3〕,胰岛素短期强化治疗可使近50%的初诊2型糖尿病(T2DM)患者获得长期缓解，这可能与血糖降低、“糖毒性”缓解后的胰岛素分泌功能改善有关。本研究对初诊T2DM患者进行短期胰岛素强化治疗，消除高血糖毒性后，观察胰岛β细胞功能的变化和胰岛素敏感性的变化，以探讨伴血糖显著增高的新诊断T2DM早期胰岛素强化治疗的必要性。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　2007年9月至2009年6月在我院住院的T2DM患者32例，男19例，女13例，平均年龄(48.6±11.7)岁，有糖尿病家族史21例，空腹血糖>11.1 mmol/L。排除严重感染、严重肝肾疾病、心功能不全、1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒。本组32例患者平均身高(164.9±18.2)cm;体重(72.62±14.47)kg;BMI(25.42±3.24)kg/m2;腰围(89.36±11.06)cm;臀围(96.01±8.46)cm，腰臀围比0.93±0.03。

　　1.2 方法

　　患者入院后第2天禁食10～15 h后，早晨空腹抽静脉血检测血糖、胰岛素、C肽，然后行馒头餐胰岛素C肽释放试验：口服2两馒头后抽静脉血4次(30、60、120、180 min)分别测血糖、胰岛素、C肽(CP)。试验结束即行胰岛素强化治疗(三餐前皮下注射短效胰岛素;睡前注射NPH)，用微量血糖仪监测血糖，以空腹血糖(FPG)<7 mmol/L、PBS<10 mmol/L为血糖控制目标，根据血糖水平调整胰岛素用量。治疗期间坚持饮食及运动治疗，不加口服降糖药和调脂药。2 w后停止胰岛素治疗1 d，于次日再次行馒头餐胰岛素C肽释放试验。

　　根据结果计算糖负荷后葡萄糖曲线下面积(AUCg=0.5×FPG+0.5×PBG30+PBG60+PBG120+PBG180)、糖负荷后胰岛素曲线下面积(AUCi=0.5×FIns+INS30+INS60+INS120+0.5×INS180)、C肽曲线下面积(AUCcp：0.5×FCP+CP30+CP60+CP120+0.5×CP180)、30 min胰岛素增值与血糖增值的比值(ΔI30/ΔG30=INS30INS/PBG30FPG)、AUCi/AUCg、AUCcp/AUCg 、HomaB功能指数HBCI=〔FIns×20/(FPG3.5)〕和HomaIR指数〔(FPG×0.5×FIns )/22.5〕。

　　1.3 标本检测

　　(1)血糖测定：静脉血糖用氧化酶法检测，指测血糖采用罗氏血糖仪。(2)胰岛素和CP测定：用放射免疫法检测，试剂盒购于北京海科锐生物技术公司。

　　1.4 统计学方法

　　计数资料以x±s表示，采用配对t检验。由于HomaB功能指数和HomaIR呈非正态分布，统计学处理前先进行对数转换。

　　2 结果

　　2.1 血糖的变化

　　与治疗前相比，短期胰岛素治疗后，FPG和AUCg明显下降，有显著性差异(P<0.01)。见表1。表1 胰岛素治疗前后血糖指标的变化(略)

　　2.2 胰岛β细胞功能的变化 与治疗前相比，短期胰岛素强化治疗后，FIns、AUCi、AUCcp、FIns/FPG、AUCi/AUCg、AUCcp/AUCg、HomaB功能指数、ΔI30/ΔG30、CP30和CP30/G30显著升高(P<0.05或P<0.01)。见表2。表2 胰岛素治疗前后胰岛β细胞功能指标的变化(略)

　　2.3 胰岛素抵抗指数的变化

　　与治疗前相比，短期胰岛素强化治疗后HomaIR明显降低，由治疗前(1.84±0.52)降至(1.36±0.32)(P<0.01)。

　　3 讨论

　　早期胰岛素强化治疗T2DM的近期好处已经非常清楚。早在1985年Garvey等〔4〕的研究就发现，尽早使用胰岛素可消除高葡萄糖毒性，保护胰岛β细胞功能，提高机体自身对胰岛素的敏感性，“挽救”残存的胰岛功能。1997年IIKova等〔3〕在新诊断的T2DM患者〔平均HbA1c(12.2±1.1)%〕采用胰岛素泵强化治疗，结果12例中有9例不再服用任何降糖药物即可以使血糖维持正常达9～50个月(平均36个月)。在国内，翁建平等〔5〕对36 例初诊T2DM患者进行为期2 w的胰岛素泵强化治疗,祝方等〔6〕短期胰岛素强化治疗诱导初诊22例T2DM患者血糖长期良好控制的临床试验研究，均证实了短期应用胰岛素强化治疗,可以使初诊的T2DM患者血糖降至接近正常水平,从而改善胰岛β细胞功能，胰岛素抵抗得到改善。

　　本研究显示，经2 w胰岛素强化治疗后，FPG、AUCg明显下降，HomaB功能指数、Fins、AUCi、AUCcp、AUCi/AUCg、AUCcp/AUCg较治疗前明显升高，差异有显著性，提示在胰岛素强化治疗2 w后，血糖得到良好控制，葡萄糖毒性解除，胰岛β细胞功能得到明显改善。ΔI30/ΔG30、CP30、CP30/G30较治疗前显著性升高，提示解除糖毒性后胰岛素早时相分泌有显著改善。笔者认为，伴高血糖的初诊T2DM患者虽存在胰岛素、CP分泌功能的缺陷，但并非真正的胰岛β细胞功能衰竭，而可能与长期高血糖抑制胰岛β细胞分泌功能有关，是“休眠”而非“死亡”。尽早给予胰岛素强化治疗控制血糖，那些“休眠”的胰岛β细胞功能被“唤醒”，进而可部分改善或恢复胰岛β细胞功能。基础研究表明，胰岛素治疗可以通过改善脂肪细胞功能(抑制脂肪分解、增加脂联素分泌)、减轻糖脂毒性、抑制活化的NFκB炎症通路、减轻细胞内质网应激反应，最终改善胰岛素抵抗、恢复胰岛β细胞功能。

　　安雅莉等〔7〕对中国新诊断T2DM胰岛素分泌和胰岛素抵抗特点调查结果显示:初诊T2DM人群胰岛素分泌功能的下降比胰岛素敏感性变化更为剧烈,但胰岛素抵抗仍然是最可能的始动因素,同时还指出,此类人群的胰岛素抵抗和胰岛素分泌功能衰竭在相当大程度上继发于高血糖。慢性高血糖可通过：(1)己糖胺途径强化〔8〕;(2)高血糖致细胞内二酰甘油(DAG)增多，后者可激活蛋白激酶C(PKC)，从而使胰岛素信号通路中的蛋白丝氨酸磷酸化而阻碍信号转导;(3)影响蛋白激酶B(PKB)丝氨酸磷酸化、活性等机制〔9，10〕加重胰岛素抵抗。本组患者经胰岛素强化治疗后，血糖得到良好控制，胰岛素抵抗指数明显下降，胰岛素敏感性有显著性改善。

　　【参考文献】

　　1 Robertson RP，Harmon J，Tran PO，et al.Glucose toxicity in betacells：type 2 diabetes，good radicals gone bad，and the glutathione connection〔J〕.Diabetes，2003;52(3)：5817.

　　2 Harmon JS，Gleason CE，Tanaka Y，et al.In vivo prevention of hyperglycemia also prevents glucotoxic effects on PDX1 and insulin gene expression〔J〕.Diabetes,1999;48(10)：19952000.

　　3 Ilkova H，Glaser B,Cerasi E,et al.Induction of longterm glycemic control in newly diagnosed type 2 diabetic patients by transient intensive insulin treatment〔J〕.Diabetes Care,1997;20:13536.

　　4 Garvey WT，Olefsky JM，Griffin J，et al.The effect of insulin treatment on insulin secretion and insulin action in type 2 diabetes mellitus〔J〕. Diabetes，1985;34(2):22234.

　　5 翁建平，李延兵，许雯，等.短期持续胰岛素输注治疗对初诊2型糖尿病患者胰岛功能的影响〔J〕.中国糖尿病杂志，2003;11(1)：135.

　　6 祝方，纪立农，韩学尧，等.短期胰岛素强化治疗诱导初诊2型糖尿病患者血糖长期良好控制的临床试验〔J〕.中国糖尿病杂志，2003;1(1) ：59.

　　7 安雅莉，高妍，朱倩，等.中国新诊断2型糖尿病胰岛素分泌和胰岛素抵抗特点调查〔J〕.中华内分泌代谢杂志，2008;24(3)：25660.

　　8 Zierath JR，Krook A，WallbergHenriksson H，et al.Insulin action and insulin resistance in human skeletal muscle〔J〕.Diabetologia，2000;43(7)：82135.

　　9 刘慧霞，何碧秀，陈碧莲，等.高血糖消弱脂肪细胞糖的转运及PKB活性〔J〕.湖南医科大学学报，2002;27(3)：2046.

　　10 Krook A，Kawano Y，Song XM，et al.Improved glucose tolerance restores insulinstimulated Akt kinase activity and glucose transport in skeletal muscle from diabetic GotoKakizaki rats〔J〕.Diabetes，1997;46(12)：21104.