胃肠内补液救治高渗性非酮症糖尿病昏迷的临床研究
发表时间：2009-06-25 浏览次数：760次
作者：李伟，张红，殷松楼，张振，孔繁沛 【关键词】 胃肠 摘要 :目的 探讨胃肠内补液救治高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDC）的临床疗效。 方法 32例HNDC患者，18例采用胃肠内补液联合静脉补液方法治疗（胃肠内补液组），14例采用常规静脉补液方法治疗（常规治疗组），观察2组患者治疗前和治疗后6、24、48h血生化指标及血浆渗透压的变化，观察病情变化、并发症和病死率。 结果 胃肠内补液治疗后6、24、48h血糖、血钠、血钾、血尿素氮、血浆渗透压较快恢复正常，患者清醒早、补液量少，有效降低了心力衰竭、脑水肿的发生和病死率。 结论 胃肠内补液救治HNDC疗效优于传统的静脉补液治疗，且简单易行、安全高效。 关键词 :胃肠内补液;糖尿病;高渗性非酮症昏迷;血浆渗透压 Clinical value of gastroenteric fluid replacement for hyperosmolar nonketotic diabetic coma LI Wei，ZHANG Hong，YIN Song-lou，et al （Department of Endocrinology，Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College，Xuzhou，Jiangsu221002，China）
Abstract:Objective To investigate the clinical value of gastroenteric fluid replacement for hyperosmolar nonketotic dia-betic coma（HNDC）.Methods Thirty-two patients with HNDC were randomly divided into two groups to undergo combined gastroenteric and venous fluid replacement（gastroenteric fluid group，n=18）and common venous fluid replacement（common treatment group，n=14）.The changes in their blood biochemical indexes and plasma crystal osmotic pressure were noticed be-fore and3and24h after the treatment，along with the patients′condition，complication and mortality.Results 6h，24h and48h after combined venous and gastroenteric fluid replacement，the levels of blood glucose，sodium and potassium，urea nitro-gen and plasma crystal osmotic pressure，all were improved quickly.The therapy significantly reduced the mortality and the mor-bidity of heart failure and cerebral edema，with the patients waking up earlier and less fluid consumed.There appeared signifi-cant differences in effects between the two therapies（P<0.05）.Conclusion The efficacy of combined gastroenteric fluid re-placement for HNDC is notably better than the traditional venous fluid replacement，besides its simplicity，feasibility and safety. Key words:gastroenteric fluid replacement;diabetes mellitus;hyperosmolar nonketotic coma;plasma crystal osmotic pre-ssure 高渗性非酮症糖尿病昏迷（hyperosmolar nonke-totic diabetic coma，HNDC）是糖尿病的急性危重并发症，多见于老年2型糖尿病患者，严重威胁着糖尿病患者的生命安全。我们自1996年1月采用不同性质的液体和补液途径救治高渗性非酮症糖尿病昏迷32例，并进行对比研究，现将资料和结果报道如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 1996年1月―2005年2月在我院住院的HNDC患者32例为观察对象，随机分为2组。胃肠内补液组18例，男10例，女8例;年龄64～85（73.2±6.2）岁;常规治疗组14例，男8例，女6例，年龄66～82（75.87±6.0）岁;2组患者年龄、性别、病情经统计学分析无明显差异（P>0.05）。
1.2 治疗方法 1.2.1 胃肠内补液组 除常规治疗之外，同时胃管插管进行胃肠内补液。①胃肠内补液:置入鼻饲管，每0.5h注入饮用水200ml，以后根据血浆渗透压、脱水情况及尿量适当调整饮用水注入量和注入速度。补液成分，开始时给予温开水，血钠下降至145mmol.L时给予稀释的氯化钠溶液、粥水、肉汤等。②予小剂量胰岛素0.1U.（kg?h）。③纠正电解质紊乱，根据患者血钾水平和尿量决定是否补钾及补钾量，并积极防治各种并发症，如心力衰竭、肾功能衰竭、脑水肿等。④抗感染:应用抗生素，避免使用影响肾功能的药物。⑤常规静脉补液，见常规治疗组。
1.2.2 常规治疗组 ①静脉补液:先输注生理盐水1000～2000ml，若无休克或休克已纠正，在输注生理盐水后血浆渗透压>350mmol.L、血钠>155mmol.L时，静脉补充低渗盐水，可考虑输注0.45%氯化钠低渗溶液。老年及潜在心功能不全患者补液速度应减慢，以防发生心力衰竭。当血糖下降至 16.7mmol.L时，开始输入5%葡萄糖溶液，并加入普通胰岛素（每3～4g葡萄糖加1U胰岛素）。②予小剂量胰岛素:同胃肠补液组。③纠正电解质紊乱和对症治疗，参考尿量补充钾盐，密切注意从脑细胞脱水转为脑水肿的可能。 1.3 观察指标 观察2组患者治疗前及治疗后6、24、48h血糖、血钠、血钾、血尿素氮及血浆渗透压的变化，观察患者的清醒时间、不良反应及病死率等。
1.4 血浆渗透压计算方法 血浆有效渗透压（mmol.L）=2〔（血钠+血钾）mmol.L〕+血糖（mmol.L）+血尿素氮（mmol.L）。 1.5 统计学处理 计量资料用ˉx±s表示，组间比较采用配对t检验，计数资料采用率的确切概率法检验。P<0.05为差异有显著性。 2 结果 2.1 血生化指标及血浆渗透压 胃肠内补液组治疗后6、24h的血糖、血钠、血尿素氮、血浆渗透压均明显降低，与治疗前比较差异有显著性（P<0.05）;治疗后48h，患者的电解质基本恢复正常。与常规治疗组相比，胃肠内补液组血糖、血钠、血浆渗透压均下降明显（P<0.05）。见表1。 2.2 意识改变 胃肠内补液组18例，24h后8例嗜睡患者完全清醒，5例昏迷患者的意识有不同程度的恢复。其余5例治疗48h后，3例死亡，余2例昏迷患者完全转为清醒，无其他不良反应。常规治疗组14例患者中，3例嗜睡、2例昏迷患者48h后清醒，3例患者出现嗜睡加重的倾向，其余6例死亡。2组治疗后患者的清醒时间胃肠内补液组较常规治疗组明显缩短。 2.3 补液量及病死率 胃肠内补液组每天平均静脉补液1900ml，其余液体全部由鼻饲补入;无一例发生脑水肿、肺水肿、溶血及低血钾等并发症。本组18例，治愈15例，占83.3%;死亡3例，占16.7%，其中心脏骤停1例、败血症2例。常规治疗组静脉补液量明显多于胃肠内补液组（P<0.01），其中2例出现脑水肿，2例并发心力衰竭，1例溶血，1例低血钾。本组14例，治愈8例，占57.1%，死亡6例，占42.9%，2组治愈率及病死率比较有显著性差异（P<0.05）。 表1 治疗前后2组患者血生化指标及血浆渗透压的比较（略） 与同时点常规治疗组比较:*P<0.05;与胃肠内补液组0h时点比较:△P<0.05 3 讨论 HNDC是糖尿病急性代谢性并发症之一，其病死率相当高，临床特点为血糖极度升高，高血钠、高血浆渗透压、严重脱水，意识状态多有明显改变。治疗HDNC成功的关键在于能否尽早平稳降低血糖、血钠、血浆渗透压、补充丢失的水分，从而缩短患者的昏迷时间，减少各种并发症的出现，降低病死率［1-2］ 。传统的治疗方法力图通过补液和小剂量胰岛素的应用来实现。为了解决传统采用静脉大量输注生理盐水治疗易加重高钠血症和诱发心力衰竭的问题，本研究采用适量胃肠补液治疗，配合常规静脉输液和小剂量胰岛素，取得满意疗效。胃肠补液解决了一系列HNDC的治疗矛盾:①当患者伴休克或血压明显下降时，多为严重的高渗状态，只能输入等渗的生理盐水和扩容，待休克纠正，血压正常后再改为输入低渗液，这样则延误了高渗状态的抢救;而胃肠补液则既补液又降低了渗透压，缓解高渗状态。②老年患者快速静脉补液易致心力衰竭等并发症，而胃肠补液治疗有利于大量快速补液，避免大量静脉补液时造成体内水分过多所致心脏负担过重。③静脉快速补入大量低渗液可使血浆渗透压下降过快，易致脑水肿、溶血，而胃肠补液则可避免补入低渗液。④静脉补钾时难以调控，从胃肠补钾不易过高或过低［3-4］ 。
本研究中18例胃肠补液HNDC患者中15例得到了成功救治，胃肠内补液组治疗后各时段血液相关生化指标及血浆渗透压均得到较好地控制，与治疗前比较差异有显著性（P<0.05），与常规治疗组相比下降也较为明显（P<0.05）。在患者症状改善方面，胃肠内补液组24h时8例嗜睡患者完全清醒，5例昏迷患者的意识有不同程度的恢复;治疗48h后，除3例病情太重死亡外，其余昏迷患者完全转为清醒，无其他不良反应。在病死率方面，胃肠内补液组18例，死亡3例，病死率为16.6%，较文献报道为低;该3例患者死亡前，其高渗状态已纠正。常规治疗组14例，死亡6例，病死率为42.9%，与文献报道相近。本组资料显示，胃肠补液治疗组在血液相关生化指标及血浆渗透压的恢复、患者症状的改善以及降低死亡率等方面均优于常规治疗组。 在胃肠补液治疗过程中要注意以下问题:①密切观察生命体征，最好予以心电监护;②适时、酌情静脉输注胶体溶液可稳定血容量，提高血浆渗透压，防止脑水肿;③伴有上消化道出血者，可采用肛门深插胃管。 由于HNDC多见于老年人，即使积极诊断、治疗，病死率仍较高，因此重要的是要尽力防止诱发HNDC。本症起病较糖尿病酮症酸中毒缓慢且隐蔽，在出现神经症状和进入昏迷前常有一段前驱期，表现为糖尿病症状如口渴、多尿和倦怠无力等症状的加重，以及反应迟钝、表情淡漠等早期神经症状，这一时期可持续数日或1～2周。如能对HNDC提高警惕，在这一时期及时发现，则对患者的治疗和预后大有好处。因而，在临床工作中要提高对本病的认识，发现疑似病例应及早做有关检查，对HNDC患者适量胃肠补液配合静脉补液能够较好地纠正患者血液的高渗状态，减少多器官衰竭等重症并发症的发生。
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