调查研究碘与自身免疫性甲状腺疾病发病的关系

　　作者：邬月琴，何岚，刘萍，徐莉(西安交通大学医学院第一附属医院内分泌科，陕西西安 710061)

　　摘要：目的 了解目前陕西地区自身免疫性甲状腺疾病(AITD)患者碘的营养状况，初步探讨人体内碘的代谢状况与AITD发生、发展的关系。方法 收集病例388例，其中AITD患者283例，非AITD对照105例。进行问卷调查，了解研究对象的一般情况;记录甲状腺的大小、形态、质地等情况;测定尿碘浓度、甲状腺功能以及甲状腺自身抗体。应用SPSS12.0进行数据处理。结果 研究人群中Graves病(GD)组的尿碘中位数是212μg/L，桥本甲状腺炎(HT)组是245.4μg/L，对照组是197.8 μg/ L，三组的尿碘分布有统计学差异。HT组患者在不同的尿碘水平上，血清甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺微粒体抗体(TMAb)以及高敏促甲状腺激素(HSTSH)水平的差别无统计学差异。结论 在AITD患者中存在饮食碘过多的问题，此可能在AITD的发病中起作用。

　　关键词：自身免疫性甲状腺疾病; 环境; 碘

　　Clinical research on the relationship between iodine and autoimmunity thyroid disease

　　Wu Yueqin, He Lan, Liu Ping, Xu Li

　　(Department of Endocrinology, the First Affiliated Hospital, Medical School of Xian Jiaotong University, Xian 710061, China)

　　ABSTRACT: Objective To observe the iodine state of patients with autoimmunity thyroid disease(AITD) in Shaanxi province, and to discuss the relationship between the metabolism of iodine and the occurrance, development and prognosis of AITD. Methods A total of 388 cases were collected, among whom 283 were patients with AITD, and 105 were patients with nonAITD. Questionnaires were designed to determine the general state of the patients, the size, shape and texture of the thyroid, the urinary concentration of iodine, the function of thyroid and the autoantibody of thyroid. The data were processed by SPSS12.0. Results The mean urinary concentrations of iodine in patients with GD, with HT, and the control group were 212μg/L, 245.4μg/L, and 197.8μg/L respectively, which were statistically different. In the HT group, wich different urinary concentrations of iodine, there were no statistical difference of TGAb, TMAb, and HSTSH. Conclusion Excessive intake of dietary iodine may be related with AITD.

　　KEY WORDS: autoimmunity thyroid disease; environment; iodine

　　自身免疫性甲状腺病(autoimmunity thyroid disease, AITD)是一个复杂的多基因遗传相关的器官特异性自身免疫性疾病，遗传和环境因素的相互作用决定了其发生、发展及临床表现。近来研究发现，碘是影响AITD发生、发展以及预后的重要环境因素。近年来，AITD的发病率有增加的趋势，有学者认为，这与食盐中的碘量增加有关[1]。本研究旨在运用流行病学方法，通过了解目前陕西地区AITD患者碘的营养状况，初步探讨人体内碘的代谢状况与AITD发生、发展的关系，为临床治疗提供理论依据。

　　1 材料与方法

　　1.1 设计调查表 收集病例共388例，病例来自2003年11月至2005年1月我院门诊就医者及住院患者。其中AITD发病组283例，均为新发病例。根据患者临床症状、体征、血清总T3、总T4、游离T3(FT3)、游离T4(FT4)、高敏促甲状腺激素(HSTSH)以及血清甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺微粒体抗体(TMAb)的测定结果，结合甲状腺B超和甲状腺细针穿刺细胞学检查，符合AITD的诊断标准。非AITD组105例，他们与发病组年龄、性别相当，排除AITD。

　　1.2 问卷调查 了解饮食习惯等情况，记录甲状腺的大小、形态、质地等情况。

　　1.3 检测方法 收集晨尿5mL冻存于-20℃冰箱，采用砷铈氧化还原法，使用湖北省卫生防疫站提供的尿碘快速定量检测试剂盒，集中测定尿碘浓度;同时留血样采用放射免疫法测定TGAb、TMAb，并行血清T3、T4、FT3、FT4、HSTSH等甲状腺功能检查。

　　1.4 统计学处理 应用SPSS12.0统计软件包进行数据处理。尿碘浓度以中位数表示，其他数据以均数±标准差来表示。尿碘浓度各组间比较采用中位数检验，对相关因素作χ2检验,检验水准为α=0.05。

　　2 结果

　　2.1 各组尿碘水平的比较 研究人群中Graves病(GD)组的尿碘中位数是212μg/L, 桥本甲状腺炎(HT))组的尿碘中位数是245.4μg/L，对照组的尿碘中位数是197.8μg/ L。统计结果显示三组尿碘分布有统计学差异(P<0.05，表1)， GD组和HT组的尿碘中位数均较对照组为高。

　　表1 GD组、HT组与对照组尿碘分布情况(略)

　　Table 1 Urine iodine distribution in GD, HT and control groups(n)

　　χ2=8.58, P=0.014

　　2.2 HT组尿碘水平与TGAb、TMAb及HSTSH水平的关系 将尿碘水平分为<100μg/L、100-300μg/L、>300μg/L三个组，统计结果显示在不同的尿碘水平上，TGAb、TMAb及HSTSH的水平差别无统计学意义(表2)。

　　表2 HT组尿碘水平对TGAb、TMAb以及HSTSH水平的影响(略)

　　Table 2 Effect of different urine iodine levels on TGAb, TMAb and HSTSH in HT group

　　2.3 家族史调查 AITD发病组中有AITD家族史的占12.8%(36/283)，对照组中占5.7%(6/105)，二者相比有统计学差异(P<0.05)。AITD家族史与发病相关(OR=2.405)。

　　2.4 饮食习惯调查 在饮食习惯的调查中发现，AITD发病组的患者中每周至少吃3次海带、紫菜的占14.8%(42/283)，对照组中占6.6%(7/105)，二者有统计学差异(P<0.05)，对性别进行了分层分析，结果显示，女性AITD发病组与对照组有更加显著的统计学差异(P<0.05)。

　　3 讨论

　　AITD是最常见的器官特异性自身免疫性疾病，主要包括GD和HT，人群中年发病率为3‰-5‰，女性人群中年发病率接近4%，男性人群约0.2%。目前本病尚无有效的根治方法，治疗后复发率也很高，因此对AITD的研究近年来一直是内分泌领域的热点。已经明确的是，遗传易感性与环境因素的相互作用造成多个水平的免疫耐受缺陷，从而促发了AITD的发病过程。

　　碘是人体所必需的一种微量元素，广泛存在于自然界中。碘不仅是甲状腺组织合成甲状腺激素所需要的原料，而且还参与甲状腺激素合成与释放的调节。动物实验和流行病学研究发现，碘与AITD之间有密切的关系，过量碘摄入可以导致甲状腺炎症，碘的摄入影响甲亢和甲减的发生率[2]。在北美和欧洲，有人对碘缺乏地区的妇女补碘后进行了甲状腺细针穿刺活检，发现有甲状腺炎症和淋巴细胞浸润[3]。碘可致GD的复发率增加，缓解率下降，补充碘剂的GD患者在停用抗甲状腺药物以后较未补充碘剂的患者易于复发。2001 年，WHO首次提出人类足量碘摄入、超足量碘摄入和过量碘摄入的定义和剂量范围，即尿碘中位数100-199μg/L是足够碘摄入量;200-300μg/L是超足量碘摄入;超过300μg/L是碘过量。依据这一标准，本研究人群中非AITD对照组的尿碘中位数是197.8μg/ L，属于碘摄入量充足，碘营养状态适当。GD组的尿碘中位数是212μg/L，HT组的尿碘中位数是245.4μg/L，发病组的碘摄入量属于超足量。三组之间的尿碘分布有统计学差异，而且GD组和HT组的尿碘中位数均较对照组为高，表明在AITD 患者中存在饮食碘过多的问题。我们推测，这种碘过量可能在AITD的发病中起着一定的作用。

　　近年来研究显示，碘引起甲状腺自身免疫的分子机制主要有两个：一是碘可以增加甲状腺球蛋白的免疫原性;二是碘致甲状腺自身免疫可能与其致凋亡效应有关。甲状腺球蛋白碘化可以改变甲状腺球蛋白的形态结构，使某些抗原决定簇丢失而产生新的抗原决定簇。抗甲状腺球蛋白单克隆抗体与甲状腺球蛋白结合的亲和力与甲状腺球蛋白结合碘的部位和数量有关，随着结合碘的数量增多，亲和力增高[4]。用病例对照研究对与AITD有重要关系的甲状腺球蛋白的基因进行了详细的分析，结果显示，基因中特定的单核苷酸存在多态性，这可能使甲状腺球蛋白更易与碘结合而增加其免疫原性[5]。人类甲状腺上皮细胞处理碘的过程缺陷产生氧化碘基团可导致甲状腺损伤，甲状腺细胞膜上的甲状腺过氧化物酶可氧化离子碘为分子碘形式(I2)，I2活性很高，可与蛋白质、脂肪、核酸相互作用形成碘复合物。碘与脂膜相结合，产生反应性氧族,造成脂质过氧化，使细胞膜和线粒体膜的完整性丧失导致细胞凋亡，表现为细胞形态改变、浆膜卵磷脂暴露、DNA断裂。这种凋亡是p53非依赖的，不受Bcl2、BclXL和Bax蛋白表达的调节[6]。

　　然而，不同的研究结果也有报道，认为碘并不总是引起甲状腺自身免疫的发生。一项对印度女孩补碘后的大型研究显示，AITD与尿碘无关[7]。Loviselli等在撒丁岛自身免疫研究中报道甲状腺抗体与碘状态无关。最近对摩洛哥北部严重缺碘地区儿童的一项为期一年的前瞻性研究发现加碘盐并未引起甲状腺自身免疫。本组研究也未观察到不同水平的碘摄入对TGAb和TMAb的影响，例如在HT组，不同的尿碘水平上，TGAb、TMAb水平及垂体甲状腺功能均无统计学差异。

　　目前认为，碘过多主要对具有自身免疫性甲状腺病遗传背景的易感人群的甲状腺免疫状态有影响。本研究发现AITD发病组中有AITD家族史的占12.8%，对照组中占5.7%，二者有统计学差异。在饮食习惯调查中也发现患病组确实有喜食海带等高碘食物的习惯，此对AITD的发病可能有一定影响。这提示我们，对于有发生AITD的潜在危险性的个体或处于亚临床状态的AITD患者，高碘摄入可能会加速甲状腺功能异常的症状出现。因此，应该对有自身免疫性疾病家族史的易感个体进行筛查，教育其调整饮食习惯，避免碘的过多摄入，以防止AITD的发生。

　　参考文献：

　　[1]陈祖培，阎玉芹.碘与甲状腺疾病研究的最新进展与动态 [J]. 中国地方病学杂志, 2001, 20:7273.

　　[2]Inge BP, Nils K, Torben J, et al. Large differences in incidences of overt hyper and hypothyroidism associated with a small difference in iodine intake: a prospective comparative registerbased population survey [J]. J Clin Endocrinol & Metabol , 2002, 87(10):44624469.

　　[3]Slowinska Klencka D, Klencki M, Sporny S, et al. Fine needle aspiration biopsy of the thyroid in an area of endemic goitre: influence of restored sufficient iodine supplementation on the clinical significance of cytological results [J]. Eur J Endocrinol, 2002, 146:1926.

　　[4]Saboori AM, Rose NR, Burek CL, et al. Iodination of human thyroglobulin alters its immunoreactivity [J]. Clin Exp Immunol, 1998,13(1):303308.

　　[5]Ban Y, Greenberg DA, Concepcion E, et al. Amino acid substitutions in the thyroglobulin gene are associated with susceptibility to human and murine autoimmune thyroid disease [J]. Proc Natl Acad Sci, 2003,100(25):1511915124.

　　[6]Vitale M, Matola DT, D'ascoli F, et al. Iodide excess induces apoptosis in thyroid cells through a p53independent mechanism involving oxidative stress [J]. Endocrinology, 2000, 141:598605.

　　[7]Marwaha RK, Tandon N, Gupta N, et al. Residual goitre in the postiodization phase: iodine status, thiocyanate exposure and autoimmunity [J]. Clin Endocrinol, 2003, 59:672682.