尿毒症并发心脏疾病的临床治疗

作者：李德祥，史继红，严明忠，吴晓华，黄为昆，陈彦钦，卢凯    作者单位：解放军第173医院 泌尿科，广东 惠州 516001；重庆三峡中心医院 肾内科，重庆 万州 404000 　　【摘要】  目的 总结尿毒症并发心脏疾病的治疗经验。方法 对2002年1月—2003年8月间收治的39例尿毒症并发心脏病患者的治疗情况进行回顾分析。结果 39例尿毒症并发心肌缺血、左心室肥大、心包炎、心律失常心脏病共62例次，经过治疗，尿毒症均得以控制，并发的各种心脏病获得较满意改善。结论 针对并发的不同心脏病，进行相应治疗的同时合理应用血液净化治疗，是治疗的关键。

　　【关键词】  尿毒症；并发症；心脏病；肾透析；腹膜透析

　　2002年1月—2003年8月，我们共收治慢性肾小球肾炎、高血压性肾病、慢性肾盂肾炎、狼疮性肾炎等各种肾脏疾患所致尿毒症并发心脏疾病39例；并发心肌缺血、左心室肥大、心包炎、期前收缩、房室传导阻滞等心脏并发症62例次。同时并发高血钾、低血钾、严重贫血、高血压、洋地黄中毒等其他并发症78例次。经过治疗后，尿毒症均得以控制，各种并发症获得较满意改善。现就尿毒症并发心脏病的治疗结果报告如下。

　　1  资料与方法

　　11  一般资料  本组共39例，男24例、女15例。年龄26~67岁。原发病因：慢性肾小球肾炎16例、高血压性肾病11例、糖尿病性肾病4例、慢性肾盂肾炎5例、狼疮性肾炎3例。血尿素氮31．44~74．78 mmol/L（平均 38．17 mmol/L），血肌酐7232~2 327 μmol/L（平均982 μmol/L）。本组39例中均并发有心脏病，其中伴心肌缺血23例，伴左心室肥大7例，伴有心包炎4例次，伴心律失常者28例次（其中室上性期前收缩8例次、室性期前收缩6例次、Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞11例次、完全性房室传导阻滞3例次）。本组  39例中出现其他并发症78例次，其中血钾改变15例次（高血钾11例次、低血钾4例次；血钾2．2~92 mmol/L），严重贫血33例次、高血压29例次、洋地黄中毒1例。

　　12  治疗方法

　　12．1  血液净化治疗

　　1211  慢性肾衰血液净化治疗的指征  （1）血液透析治疗指征：适应证：①内生肌酐清除率＜10 ml/min；②血尿素氮＞28．6 mmol/L，或血肌酐＞707．2 μmol/L；③口中有尿毒症气味，伴食欲丧失、恶心呕吐；④伴慢性充血性心力衰竭、肾性高血压、尿毒症性心包炎，经过一般治疗无效；⑤出现个性改变、不眠综合征等尿毒症神经系统症状。相对禁忌证：①休克或低血压； ②严重心肌病变所致的肺水肿、严重心功能不全、 严重心律失常； ③严重出血倾向；④身体极度衰弱者。 （2）腹膜透析治疗指征： 适应证：①内生肌酐清除率≤10 ml/min；②血肌酐≥707．2 μmol/L，血尿素氮 ＞28．6 mmol/L；③难以控制的高血钾，血钾≥6．5 mmol/L；④恶心呕吐等尿毒症状；⑤肾性高血压、严重贫血、心力衰竭；⑥神经系统并发症；⑦水、电解质、酸碱平衡失调；⑧糖尿病性肾病；⑨有血液透析禁忌证；⑩洋地黄中毒。相对禁忌证为合并肠麻痹。（3）血液滤过治疗指征：适应证：①高血容量所致的心力衰竭；②低压血和严重水、钠潴瘤；③并有顽固性高血压；④尿毒症性心包炎。相对禁忌证：①严重血容量不足；②血压过低；③重症心脏疾患；④严重出血或出血倾向。

　　1212  本组中血液净化的使用情况  本组全部使用了血液净化治疗。其中：使用血液透析31例次，使用腹膜透析5例次、血液滤过+腹膜透析3例次。

　　122  并发症的治疗  （1）心肌缺血：在硝酸酶类制剂、β受体阻滞剂、钙离子阻滞剂、抗凝等治疗的基础上，应用血液净化治疗。（2）期前收缩：应用抗心律失常药维持治疗的同时，进行血液净化治疗。（3）房室传导阻滞：Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞常规进行血液净化治疗；完全性房室传导阻滞者在使用临时心脏起搏下接受血液净化治疗。（4）左心室肥大、心包炎、常规进行血液净化治疗。（5）血钾异常：高血钾者进行血液净化治疗；低血钾者在补充血钾同时进行血液净化治疗。（6）严重贫血：在输血、促红细胞生长素治疗下，进行血液净化治疗。（7）高血压：在钙离子阻滞、血管紧张素转化酶抑制剂等治疗下，进行血液净化治疗。（8）洋地黄中毒：血液滤过+腹膜透析治疗。

　　123  按常规进行病因治疗。

　　2  结果

　　治疗后，39例尿毒症症状全部得到控制。并发症的转归：（1）心肌缺血23例次，治疗后15例次缺血性心电图表现得以改善，8例次无改善；左心室肥大7例，全部心室肥大情况无变化。（2）心包炎者4例次，透析后均恢复正常。（3）期前收缩14例次。治疗后全部恢复正常。（4）Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞11例次，经透析后，10例心电图恢复正常、1例无改善；完全性房室传导阻滞3例次，在临时心脏起搏器下接受透析治疗后病情缓解；（5）高血钾11例次，低血钾4例次，治疗后均恢复正常。（6）严重贫血33例次，治疗后恢复正常。（7）高血压29例次；治疗后高血压得以控制。（8）洋地黄中毒者1例，接受血液滤过+腹膜透析治疗后心律恢复正常。

　　3  讨论

　　31  血液净化治疗的特点  血液净化治疗是治疗尿毒症，调节、改善尿毒症引起的各种相关症状；清除体内代谢产物；清除毒物；缓解钠水潴留、改善水电解质及酸碱失衡等的重要手段。对慢性肾衰，可维持生命、恢复工作能力或作为肾移植的准备。目前主张早期应用[1]。（1）血液透析的特点：是治疗各种原因所致尿毒症的有效手段；对于慢性充血性心力衰竭、肾性高血压、尿毒性心包炎，用一般治疗无效者，经过血液透析后可有效改善病情；严重钠水潴留及高血容量性心力衰竭，应用利尿剂无效时，可利用血透析排除过多的水分，取得较好效果；各种原因所致的水电解质及酸碱平衡紊乱，内科治疗无效时，血液透析均可转危为安。血液透析能直接清除血液内代谢产物，透析时间短、比腹膜透析效果好。但需要特殊设备、要破坏血管，不宜用于休克、严重心功能不全、出血难以控制的病人，但随着透析及临床治疗技术的发展，血液透析已无绝对禁忌证，只有相对禁忌证。下列情况也并非禁忌：呼吸暂停、难治性低血压、昏迷、肺部感染、原有肝肾疾患及糖尿病[1]。（2）腹膜透析的特点：可作为慢性肾衰竭的替代治疗，不宜太晚进行、也应及早使用。对于尿毒症；药物中毒；老人小儿；糖尿病性肾病；肾性高血压、严重贫血、心力衰竭；严重水钠潴留或充血性心力衰竭，用非透析治疗无效者；严重电解质及酸碱平衡失调，非透析治疗无效者；肝性脑病等情况者均可应用。有血液透析禁忌证时仍然可以应用。也可以作为肾移植前准备。腹膜透析并无绝对禁忌证；相对于本组病例来说，腹胀是相对禁忌证，肠麻痹时，透析易引起内脏损伤，排液不畅，最好不用。腹膜透析操作简单，无需特殊设备，病情需要时就可应用；腹膜透析对纠正高钾血症和氮质血症有一定疗效，但脱水作用较差，可丢失较多白蛋白和氨基酸，易并发腹腔内感染；严重肾功能衰竭需采用血液透析。（3）血液滤过的特点：可用于清除血液中过多溶质、水分。

　　3．2  注意并发症的处理  （1）心律失常与心肌缺血改变是尿毒症时的常见表现和主要死亡原因之一，据报道[2]，尿毒症患者心电图异常出现率达46．6%~91．7%。其发生与代谢产物蓄积、电解质紊乱有关，此类心电图异常，通过血液净化治疗可获得良好纠正[3，4]。合并心肌缺血者，注意同时采取改善心脏血供的措施；合并期前收缩者，注意应用抗心律失常药物维持治疗；合并房室传导阻滞，一般性房室传导阻滞者可常规进行血液净化治疗、完全性房室传导阻滞者注意在使用临时心脏起搏下再接受血液净化治疗。还应注意，对于合并心律失常的尿毒症患者，应注意首先针对基础心脏病做好治疗，清除加重尿毒症、影响透析效果的一切不利因素，然后再考虑使用抗心律失常药物[5]。（2）本组心肌缺血者，均分别伴有高血压、严重贫血、左心室肥大等情况，经过血液透析及改善贫血，控制高血压后，大部分心肌缺血明显改善，无改善者提示有冠状动脉病变。合并严重贫血者，注意做好输血、促红细胞生长素治疗；合并高血压者，注意采取适当的抗高血压治疗。（3）合并血钾改变者，注意做好血钾调整措施。对于高血钾要避免长时间使用无钾透析液，以防血钾过低诱发室性心律失常；低血钾者，应及时补充血钾。（4）伴有洋地黄中毒者，应用血液滤过+腹膜透析治疗可使心律完全恢复正常。

　　【参考文献】　　[1] 顾寿年,常启太.危重急症诊疗手册[M].南京:江苏科技出版社,1999.905.

　　[2] 李少波,卢森辉.尿毒症性心血管疾病[M].北京:中国社会出版社,1995.42.

　　[3] Bone R C.Clinic treatment of chronic renal failure[J].Crit Care Med,1996,24:163.

　　[4] Hirasawa H,Suhai t,Ohtake Y,et al.The hemodialysis for complication of uremia[J].Woeld J Surg,1996,20(40):482.

　　[5] 张道友,叶任高.尿毒症性心血管疾病研究新进展[J].国外医学内科分册,1996,23(12):521.