新诊断2型糖尿病患者非酒精性脂肪肝患病率调查及相关危险因素分析

　　作者：苏宏业 潘海林 黄 媛 黎英荣 作者单位：(广西医科大学第一附属医院代谢糖尿病中心，广西 南宁 530021)

　　【关键词】 2型糖尿病;非酒精性脂肪肝;腰围;甘油三酯;胰岛素抵抗

　　非酒精性脂肪肝(NAFLD)是肝细胞脂肪变之一。以糖脂代谢异常为特征的2型糖尿病(T2DM)患者NAFLD的发病情况如何?以及在不同性别、老年和非老年之间的发病是否有差别?NAFLD的主要危险因素是什么?均是需探讨的问题。本文分析263例新诊断的T2DM患者NAFLD的相关危险因素。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 2005年6月至2009年4月在我院代谢糖尿病中心住院的新诊断的263例T2DM患者，均符合WHO(1999年)糖尿病诊断和分型标准，男172例，女91例，年龄22～83岁，平均(52.4±12.9)岁，所有对象均未进行降糖和调脂治疗。除外长期饮酒、病毒性肝炎、药物性肝炎及其他肝脏疾病患者。

　　1.2 方法 研究对象入院后询问病史，包括有无降糖、调脂治疗，高血压(HT)，饮酒及其他肝炎病史。测量血压〔收缩压(SBP)及舒张压(DBP)〕、腰围(W)。入院次日空腹抽血检查空腹血糖(FPG)、肝功能、血尿酸(UA)和总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹胰岛素(FINS)，均采用全自动生化仪定量分析(BECKMAN COULTER LX20)。NAFLD判断采用彩色B型超声检查〔1〕。胰岛素抵抗(IR)采用下列公式计算：IR指数(HOMAIR)=(FPG×FINS)/22.5。

　　1.3 统计学处理 数据以x±s表示，非正态分布资料经取自然对数转换后进行分析，组间比较采用方差分析。率比较用χ2检验。相关分析用Spearman相关分析。回归分析用多因素Logistic回归分析。

　　2 结 果

　　2.1 NAFLD患病率 新诊断T2DM患者NAFLD患病率为56.65%(149/263)，男女患病率分别为52.33%(90/172)和64.84%(59/91)，不同性别NAFLD患病率无差别(χ2=3.792,P=0.078)。

　　2.2 老年和非老年组NAFLD患病率 年龄60岁及以上的老年组及非老年组(22～59岁)的患病率分别为53.19%(50/94)和 58.58%(99/169),组间比较无显著性差异(χ2=0.714,P=0.412)。

　　2.3 T2DM伴NAFLD(NAFLD组)和不伴NAFLD(非NAFLD组)一般情况比较 NAFLD组的W、TC、TG、LDLC、HOMAIR、UA、SBP、DBP和HT的患病率明显高于非NAFLD组，而FPG、HbA1c明显低于非NAFLD组。见表1。

　　2.4 NAFLD相关因素分析 以NAFLD为因变量，其他各相关因素(年龄、W，HT、HOMAIR、FBG、HbA1c、TC、TG、HDLC、LDLC、UA、SBP和DBP)为自变量进行线性相关分析。结果显示，W、HT、HOMAIR、TC、TG、LDLC、UA、SBP、DBP呈正相关;FPG、HbA1c呈负相关;年龄、性别、HDLC无相关。见表2。

　　2.5 NAFLD危险因素的Logistic回归分析 以W、HT、HOMAIR、FPG、HbA1c、TC、TG、LDLC、UA、SBP、DBP为自变量进行多因素Logistic多元逐步回归分析。结果显示W、TG、HOMAIR是NAFLD的独立危险因素。见表3。表1 NAFLD组和非NAFLD组检测指标的比较表2 以NAFLD为因变量的相关分析表3 NAFLD危险因素的多因素Logistic回归分析

　　3 讨 论

　　NAFLD常与IR、糖耐量降低或糖尿病、HT、冠心病、肥胖、高UA血症和胆结石等多种代谢性疾病体内共存，2004年美国临床内分泌医师学会(AACE)提出的代谢综合征的定义中已将NAFLD作为代谢综合征的条件。NAFLD除了引起肝脏受损外，更严重的是导致大血管、微血管病的并发症，并造成死亡。随着生活水平的提高和饮食结构的改变，NAFLD的发病率逐年上升，NAFLD在各国的一般人群中的患病率为10%～24%，平均为20%左右，女性患病率高于男性〔1〕。上海市一般人群随机调查，市区成年人中NAFLD的患病率为15.35%〔2，3〕。本文对新诊断的T2DM这些特殊人群的调查结果显示，新诊断T2DM患者NAFLD患病率高达56.65%，明显高于国内外一般人群NAFLD患病率，并且男女性患病率无差别，提示高的NAFLD患病率是新诊断的以糖脂代谢异常为特征的T2DM特点之一。此外，本文还观察到NAFLD患病率在老年和非老年组之间无差别，相关分析也进一步证实T2DM患者NAFLD患病率与年龄无关。这与国内报道的非糖尿病患者NAFLD患病率随着年龄增加而增加的情况不一致〔1〕。

　　NAFLD的发病机制目前广泛接受的理论是“二次打击假说”〔4〕，第一次“打击”是IR。IR可减弱胰岛素对脂肪代谢的调节作用，使脂肪组织分解释放游离脂肪酸增多，脂肪酸可直接经门静脉排至肝脏，在肝细胞内堆积，增多的脂肪酸又可通过抑制胰岛素的信号转导和减少胰岛素的清除，加重IR〔5〕，引起脂肪酸和TG在肝脏沉积形成肝细胞脂肪变。在此基础上发生第二次“打击”，即氧化应激和脂质过氧化反应，造成肝细胞损伤和炎症反应。同时氧化应激过程可使脂肪细胞内活性氧(ROS)的产生过多，超过抗氧化系统的清除能力。加上细胞因子的激活可促使包括肝脏细胞在内的多种组织器官的损伤〔6〕。IR贯穿于“二次打击”的始终。本文观察到，T2DM伴NAFLD较不伴NAFLD患者的W、IR、TC、TG、LDLC、UA、SBP、DBP及HT患病率明显增高。以NAFLD为因变量的相关分析结果显示，上述指标与NAFLD呈显著正相关。提示T2DM伴NAFLD患者存在更严重的中心性肥胖、脂代谢紊乱、IR和高血压的危险。这些因素不仅可能是NAFLD发生和发展的原因，同时也是促使糖尿病慢性并发症的发生发展原因〔7，8〕。

　　进一步探讨NAFLD病因的多因素Logistic回归分析结果显示，TG、IR和W是NAFLD的独立危险因素。而TG、中心性肥胖与IR有着不可分的联系〔9〕。该结果与NAFLD发病机制的“二次打击假说”一致。因此，早期干预高TG、IR和W增大不仅可防治NAFLD，也可降低T2DM心脑血管疾病的病死率。

　　【参考文献】

　　1 中华医学会肝病学分会脂肪肝病和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊断标准〔J〕.中华肝脏病杂志,2003;11(2):713.

　　2 范建高,朱 军,李新建,等.上海市成年人脂肪肝患病率及危险因素流行病学调查〔J〕.中华肝脏病杂志,2005;13(2):838.

　　3 Fan JG，Zhu J，Li XJ,et al.Fatty liver and the metabolic syndrome among Shanghai adults〔J〕.J Gastroenterol Hepatol，2005;20(12):182532.

　　4 Day CP.Steatohepatitis：a tale of two “hits”〔J〕? Gastroenterology，1998;114(4):8425.

　　5 NeuschwanderTetri BA.Nonalcoholic steatohepatitis and the metabolic syndrome〔J〕.Am J Med Sci，2005;330(16)：32635.

　　6 Harrison SA，Diehl AM.Fat and the liver：a molecular overview〔J〕. Semin Gastrointest Dis，2002;13(1):316.

　　7 Meigs JB，Williams K，Sullivan LM,et al.Using metabolic syndrome traits for efficient detection of impaired glucose tolerance〔J〕.Diabetes Care，2004;27(6):141726.

　　8 D'Agostino RB Jr，Hamman RF，Karter AJ,et al.Cardiovascular disease risk factors predict the development of type 2 diabetes：the insulin resistance atherosclerosis study〔J〕.Diabetes Care，2004;27(9):223440.

　　9 Eckle RH，Grundy SM，Zimmet PZ.The metabolism syndrome〔J〕. Lancet，2005;365(9468):141528.