尿毒症合并高危出血患者应用速避凝抗凝血透30例分析
发表时间：2010-03-05 浏览次数：777次
作者：毛成钊 【关键词】 血液透析
【摘要】 目的 探讨尿毒症合并高危出血患者应用速避凝抗凝进行血液透析治疗的临床应用和疗效。方法 应用速避凝作为抗凝剂，每次透析前经静脉端一次性注入，观察对患者出血、体外循环凝血及凝血参数的影响。结果 30例尿毒症伴高危出血患者共进行血液透析121次，未见有引起或加重出血者。透析器及管路未见明显凝血现象，对TT、APTT、血小板计数无明显影响。结论 应用速避凝抗凝血透治疗尿毒症合并高危出血患者安全、有效、简便。
关键词 血液透析 抗凝 尿毒症 高危出血
抗凝是保障血液透析顺利进行的基本条件。目前血液透析应用最广泛的抗凝剂是普通肝素，但对于尿毒症合并出血和存在严重出血倾向的高危出血患者，普通肝素可引起或加重出血，甚至危及生命。自2002年1月～2004年3月本院应用速避凝抗凝对尿毒症合并高危出血患者30例，成功实施血液透析121次，现分析报告如下。
1 资料和方法
1.1 资料 30例患者，男20例，女10例;年龄35～81岁，平均49.5岁。其中急性肾功能衰竭11例，慢性肾功能衰竭19例。病人都为高危出血患者，其中有活动性上消化道出血9例，腹部外科手术后5例，肾脏外科手术后10例，鼻衄4例，流行性出血热3例。
1.2 方法
1.2.1 透析技术 使用费森尤斯4008D型透析机行血液透析101例次，MR-100型便移式血液透析机行血液透析20例次，F 6 型聚砜膜透析器透析30例次，FB-150A透析器透析91例次，碳酸氢盐透析液。血流量180～200ml/min，透析液流量500ml/min，透析时间3h。
1.2.2 药品及给药方法 全部使用法国Sanofi公司生产 的Fraxiparine（速避凝，平均分子量4990D）作为抗凝剂。给药方法为每次透析开始时经血透管路静脉端一次性注入。使用剂量为体重<50kg者0.3ml（7500U），>50kg者0.4ml（10000U）。整个透析期间不再给药，事先用生理盐水预冲。
1.2.3 观察项目 观察记录血透过程中透析器及管路凝血情况、血路的静脉压。检测30例病人首次透析前后的凝血酶时间（TT）、活化的部分凝血活酶时间（APTT）和血小板计数。
1.2.4 统计学处理 计量资料以X±s表示，组间比较采用t检验。
2 结果
2.1 30例患者共进行121次透析，均顺利完成每次透析。透析过程中静脉压无明显升高，透析器内及透析管路均未见明显凝血。所有病人均未见引起或加重出血。
2.2 抗凝参数 速避凝抗凝血透治疗前后APTT、TT、血小板计数差异均无显著性（P>0.05），见表1。表1 透析前后实验室指标变化 （略）
3 讨论
血液透析中需要持续性抗凝来预防体外循环中凝血机制的激活。普通肝素是常用于血透的抗凝剂，但普通肝素的抗凝作用会增加出血的危险，甚至可招致大出血而死亡 ［1］ 。有报道普通肝素在血透中的出血率高达10%～30%。对这类患者进行血透，虽然有无肝素透析、鱼精蛋白中和的局部肝素化法、局部枸橼酸盐抗凝法等多种方法可供选择，但无肝素透析操作繁琐，透析过程中要求维持高血流速（250～300ml/min），一般心功能减退者或低血压者不能耐受此种高血流速，也很难保证治疗的顺利进行;鱼精蛋白中和的局部肝素化比较复杂，可能出现肝素反跳和过敏反应等缺陷，临床上已很少使用;局部枸橼酸盐抗凝法效果虽比较肯定，但因技术复杂，需要繁琐的实验室监测，在使用过程中还容易出现钙代谢紊乱、高钠血症及代谢性碱中毒等并发症 ［1］，也难以在临床上常规应用。
近年来，国外不少学者在肝素制备过程中采用亚硝酸、高碘酸氧化及酶解等不同解聚方法，获得单一组分的低分子量肝素（LMWH）。LMWH具有标准肝素的抗凝效果，又克服了其副反应，其分子量为4000～7000D，主要通过较强的抗Xa因子活性而达到抗凝效果，抗凝血酶活性较弱，血小板计数降低少见，凝血时间延长不显著，故出血危险性也相对较低。有很多文献报道 ［2］ ，应用LMWH抗凝血透前后的血活化凝血时间（ACT）和APTT变化不明显。速避凝是普通肝素经亚硝酸降解所得的单一组合的低分子量肝素，它是一种糖胺聚糖，其平均分子量为4990d，其作用机制主要是抗凝血酶（ATIII）与因子IIa形成三元复合物，使ATIII能有效灭活凝血酶，从而达到抗凝作用，与传统抗凝药物肝素相比，速避凝和ATIII、血浆蛋白、血小板、血管内皮的结合力较高，而诱导血小板减少，增加血管通透性作用却小得 多 ［3］。故具有最大的抗血栓作用和最小的出血危险。目前已广泛应用于常规血透，并证明不需进行实验室监测 ［4］。30例患者所进行的首次透析前后抗凝参数测试的结果也证明速避凝对APTT、TT、血小板数并无明显的影响，充分证明速避凝用于尿毒症合并高危出血患者的血透是安全的。普通肝素在体内通过内皮细胞、网状内皮系统和肾脏3个途径清除，而速避凝的清除主要依靠肾脏，故其半衰期比普通肝素长得多（约3.5h），在肾功能不全时还会更长，加上速避凝不与血浆蛋白结合，具有几乎100%的生物利用度和稳定的剂量反应，只要在透析前给予一次剂量，即可维持4h的透析，过程中又不需实验室监测，大大减轻了病人的痛苦和医护人员的负担，堪称一种安全、有效、简单、方便的抗凝方法。
另外，治疗前要耐心细致地向患者及家属说明血透治疗的必要性、方法和过程，并介绍血透是目前较为先进的治疗手段，疗效好，痛苦少，机器安全性好，以消除患者的紧张和恐惧心理，取得病人的配合。血透要求有效和稳定的体外循环血流量，治疗前要注意保护好血管，仔细查看外周血管情况，判断穿刺难度及可能的血流量。不要在有内瘘的手臂上抽血、输血和测量血压。对直接作动脉穿刺建立血路者，应做到定向定点穿刺，要求一穿成功，以免损伤血管造成出血。治疗中要严密观察神志、血压、心率、面色、肢端温度，穿刺部位有无渗血、血肿、管路有无扭曲和受压。常与患者交谈以分散其注意力，耐心倾听患者诉说自己的感受，以便能及时发现异常情况，及时处理。总之，做好术前的心理护理，护士精心准备熟练地配合，掌握机器性能及时排除故障、精湛的穿刺技术、严密的术中监护以及良好的术后护理，都是治疗成功的保障。
参考文献
1 王海燕.肾脏病学，第2版.北京:人民卫生出版社，1997，1466;1469.
2 陈香美.现代慢性肾衰治疗学，北京:人民军医出版社，2001，135.
3 张媚，张临洪.速避凝与甘露醇联合应用治疗急性缺血性卒中的疗效观察.临床急诊杂志，2002，3（6）:265.
4 朱兰英，吴永贵，毛海萍，等.单剂量低分子肝素在血液透析抗凝中的应用.中华肾脏病杂志，1996，12（1）:32.
