Graves病合并胰岛素自身免疫综合征1例报告
发表时间：2010-04-29 浏览次数：633次
作者：项杨虹 卢学勉 作者单位：325200 温州医学院附属第三医院内分泌科
关键字：Graves病合并胰岛素自身免疫综合征1例报告
Graves病合并胰岛素自身免疫综合征比较罕见，易被误诊。作者诊治1例，现结合文献复习报告如下。
1 病例资料
患者 女，32岁，因“心悸、消瘦8年，神志不清10h”于2006年5月24日入院。8年前患者曾出现过心悸、消瘦、怕热和手抖等症状，在外省某医院诊断为“甲状腺功能亢进”，并以中草药外敷治疗3个月，症状无明显缓解，而于2006年5月7日到温州某医院就诊，给予他巴唑10mg 3次/d治疗，半月后突发神志不清、烦躁、多汗转送本院急诊。查静脉血浆血糖1.6mmol/L，经静脉输注葡萄糖后上述症状好转，收住入院。查问病史无注射胰岛素史和服用降糖药物史。查体：体温 37.3℃，血压95/60mmHg，嗜睡，消瘦，轻度突眼，颈软，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，未闻及血管杂音，未及结节，心率110次/min，律齐，双肺无异常，腹部未见异常，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，病理征阴性。5月25日查甲状腺功能：FT3 12.14 ng/L(本院正常参考值2.5～3.9ng/L)，FT4 49.37 ng/L(本院正常参考值6.69～14.30ng/L)，TSH 0.03mIU/L(本院正常参考值0.49～5.66mIU/L)。TPOAb 269.40IU/ml(本院正常参考值0～34IU/ml)，TGAb 316.2IU/ml(本院正常参考值0～115IU/ml), TRAb8.18U/ml。OGTT试验，空腹血糖1.53mmol/L，餐后0.5h血糖 14.67mmol/L，餐后1h血糖 22.05mmol/L，餐后2h血糖 26.12mmol/L，餐后3h血糖14.21mmol/L。OGTT各时点胰岛素测定值均>300mIU/L(其中空腹胰岛素稀释后测定值为6002.24 mIU/L)。空腹血C肽52.6ng/ml。查胰岛素抗体IAA阳性。腹部CT未见异常。入院后输5%葡萄糖，监测血糖1次/h，快速毛细血管血糖波动于230～303mg/dl，神志转清后停输葡萄糖。入院第2天血糖波动于82～264mg/dl，无多汗、饥饿等不适，作饮食调节。入院第3天早晨2时再次出现神志不清、多汗，即时血糖40mg/dl，静推高渗葡萄糖后患者神志迅速清醒，测血糖，103～260 mg/dl，翌日开始予强的松30mg/d，改测血糖1次/4h，连续4d，凌晨均出现心慌出汗，即时则血糖39～56mg/dl ，进食后缓解，血糖140～300mg/dl，第5天开始未再出现心慌出汗等低血糖表现，空腹血糖70～148mg/dl，餐后血糖209～283mg/dl。诊断为“Graves病 、胰岛素自身免疫综合征”。因故自动出院， 嘱每周来院随访。出院后，强的松治疗1周患者自行停药，连续4周随访空腹血糖、空胰岛素、IAA，结果见表1。表1 随访空腹血糖、空胰岛素、IAA情况(略)
2 讨论
胰岛素自身免疫综合征(IAS)又称自身免疫性低血糖症(AIH)或Hirata病，是指从未使用过胰岛素的患者发生严重的自发性低血糖症，血浆抗胰岛素抗体活性和免疫反应性胰岛素水平均明显升高，血中的胰岛素-胰岛素抗体复合物有时突然解离，产生过多的游离胰岛素引起严重的低血糖症[1]，与伴发自身免疫性疾病及应用含巯基药物有关。Graves病是最常并发的自身免疫性疾病，此外，系统性红斑狼疮、桥本甲状腺炎、系统性硬皮病等自身免疫性疾病合并IAS也有报道[2]。
本例患者有消瘦、心慌、轻度突眼、甲状腺肿大，结合血甲状腺功能和甲状腺抗体滴度，符合Graves病。本次入院，表现为典型的自发性低血糖症，发作时查血糖明显低，低血糖时血IRI滴度显著升高，血中IAA阳性，OGTT呈糖尿病，此前有服用含巯基药物(他巴唑)抗甲亢史，无应用外源性胰岛素史，故诊断IAS可以成立。
IAS主要需与胰岛素瘤鉴别，两者临床表现相似且总IRI均升高。一般认为胰岛素水平在1000mU/L以上常提示IAS，而1000mU/L以下多为胰岛素瘤，IAA检测是鉴别的关键。
IAS的一般治疗需给予少量、多餐、低糖、高蛋白和高纤维饮食，若有服用诱发IAS的药物应予停用，反复低血糖者给予小剂量强的松(本例30mg/d)，多数预后良好，呈自限性经过，80%的患者1～3个月内可自行缓解[3]。
本病临床较罕见，易被误诊，少数未及时诊治患者可因低血糖昏迷、脑部并发症死亡。本文旨在提高对IAS的警惕性，以期早诊断、早治疗，减少误诊及死亡。
【参考文献】
1 刘新民编. 实用内分泌学. 第3版. 北京：人民军医出版社，2004.1538.
2 林少达，陈仲贤，张汉灵. 胰岛素自身免疫综合征. 国际内分泌代谢杂志，2006，26，3：149.
3 Uchigata Y ，Hirata Y .Insulin autoimmune syndrome(IAS，Hirata disease).Ann Med Inteme(Paris)，1999，150：245～253.
