甲状腺素对原发性甲减患者心肌酶谱、血脂的影响

　　作者：张 红 吕述军 陆卫平 高鹏霞 胡长军 刘 影 作者单位：(江苏省淮安市第一人民医院内分泌科，江苏 淮安 223300)

　　【关键词】 甲状腺功能减退症;原发性;心肌酶谱;脂类;甲状腺素

　　原发性甲状腺功能减退症(甲减)是由于各种原因造成甲状腺合成、分泌甲状腺激素缺乏，机体的代谢和身体的各个系统功能减退，而引起的临床综合征。近年来陆续有原发性甲减患者心肌酶谱增高的个案报道〔1,2〕，亦有研究〔3〕显示甲减时血总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)水平增高，但对原发性甲减患者心肌酶谱、血脂水平的升高及甲状腺素治疗后对其动态影响缺乏系统性的研究资料。本文旨在观察不同程度甲减患者的心肌酶谱、血脂水平变化及左旋甲状腺素治疗后对其水平的动态影响，为临床心肌酶谱增高疾病的鉴别诊断、甲减患者病情的评估、临床疗效观察、病情随访及预后有重要的临床指导意义。

　　1 对象和方法

　　1.1 对象 2006年10月至2008年10月于我科住院及门诊就诊的原发性甲减患者42例(男8，女34)，年龄18～72岁，平均(45±13.8)岁。所有患者均无心脏病、风湿性疾病史，均行心电图和心脏彩超检查排除心肌梗死及其心脏病，在检查前2 w均未服用任何降脂药物。

　　1.2 方法 所有患者在诊断初和治疗后2、4、8、12 w于清晨空腹抽静脉血，分别检测甲状腺功能〔游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、游离碘甲腺原氨酸(FT4)、促甲状腺激素(TSH)〕、血脂〔TC、LDLL、甘油三酯(TG)〕以及心肌酶谱〔门冬氨酸氨基转移酶(AST)、肌酸磷酸激酶(CK)及其同工酶(CKMB)、乳酸脱氢酶(LDH)〕。治疗过程中予以左旋甲状腺素(优甲乐，德国默克公司)，第1周25 μg/d，每周增加12.5～25 μg，维持量(50～125)μg/d。

　　1.3 统计学方法 数据用x±s表示，采用SPSS11.5统计软件对数据进行t检验及Pearson相关分析。

　　2 结 果

　　2.1 治疗前后患者甲状腺功能、血脂、心肌酶谱的变化 治疗8 w时，FT3、FT4恢复至正常范围，TSH至12 w时恢复至正常。诊断初，患者TC、LDLC水平明显高于正常范围，治疗2 w时，TC、LDLC水平无明显变化(P> 0.05)，4 w时二者水平显著降低(P< 0.05)，8 w时二者降至正常范围。TG水平在初诊时为正常或稍高于正常，治疗后有所降低，但均无统计学意义(见表1)。初诊时，患者AST、CK、LDH水平明显增高，CKMB轻度升高，治疗2 w后，所有心肌酶谱均明显下降(P< 0.05)，4 w时AST、CKMB、LDH即恢复至正常范围，CK则于12 w完全恢复(见表2)。表1 甲减患者治疗前后甲功、血脂比较与治疗前比较：1)P<0.05，下表同表2 甲减患者治疗前后心肌酶谱比较(x±s)

　　2.2 治疗前患者甲状腺功能、血脂及心肌酶谱各指标间相关性分析 治疗前，患者TC与FT3、FT4呈显著负相关(分别为r=-0.31，P<0.05;r=-0.39，P< 0.05)，与TSH呈正相关(r=0.36，P<0.01);LDLC结果与TC类似与FT3、FT4、TSH有相关性，相关系数分别为r=-0.32(P<0.05)，r=-0.37(P<0.05)，r=0.37(P<0.05);而TG未表现出与甲功的相关性。患者治疗前各心肌酶谱间表现出显著正相关(P<0.01)，AST、CK、LDH均表现出与FT3、FT4、TSH有相关性(r绝对值为0.35～0.63，P< 0.05)，以CK与甲功的相关性最为显著。CKMB与FT3呈负相关r=-0.40(P<0.01)，但未表现出与FT4、TSH有相关性。

　　3 讨 论

　　已有研究〔4,5〕表明甲减患者心肌酶谱水平可升高，以CK升高明显，与本研究结果类似。甲减引起心肌酶谱异常的机制尚不十分清楚，可能机制有：①甲状腺激素分泌不足，全身的组织细胞核酸与蛋白质的合成代谢及酶系统的活性均减弱，酸性黏多糖及黏蛋白在全身组织沉积，引起心肌间质黏液性水肿，心肌张力减退和假性肥大，严重者心肌纤维断裂坏死，导致肌酶自细胞内溢出，从而使血清心肌酶谱升高〔5〕;②甲减时低氧血症及酸中毒也加重了心肌损害;③FT3 是甲状腺激素在细胞发挥生理作用的活化形式，其进入细胞内与核内受体结合，再结合到靶基因的激素反应元件上，调控心脏结构蛋白的转录、合成，包括心肌细胞肌浆网Ca2+ATP酶、肌球蛋白、腺苷环化酶等〔6〕。心肌细胞凋亡与甲状腺功能密切相关，有报道对实验性甲减大鼠模型，利用末端转移酶介导的缺口末端标记法检测心肌细胞凋亡，其凋亡程度与血清T3、T4 呈负相关，与TSH呈正相关〔7〕;④由于多种心肌酶同时存在于骨骼肌中，甲减时可引起骨骼肌容积增加、肌肉收缩和松弛减慢无力，肌肉出现水肿肥大，可能为甲减患者心肌酶谱增高的原因之一。本研究同时表明，AST、CK、LDH均表现出与FT3、FT4、TSH的相关性(P<0.05)，以CK与甲功的相关性最为显著，因此可以认为，甲减的程度对心肌酶谱有明确的影响，其中对CK影响最显著。

　　本研究结果显示，原发性甲减患者TC、LDLC水平明显升高，而TG水平则无显著变化，在予以左旋甲状腺素治疗后，升高的TC、LDLC水平明显降低，与文献报道相一致〔8〕，治疗2 w时，TC、LDLC水平无明显变化，4 w时二者水平显著降低，8 w时二者降至正常范围。一般认为，甲减时患者血清TC、LDLC水平增高与肝细胞表面的LDL受体表达下降和LDL颗粒的氧化有关，甲减时肝细胞表面的LDL受体表达下降，血清LDL颗粒的清除延迟，LDLC水平即升高，血清TC水平亦随之升高〔9〕。本研究显示，甲减初诊时，患者TC、LDLC水平与FT3、FT4、TSH呈显著相关性，治疗后TC、LDLC水平随甲功恢复而下降。许多研究已证实甲状腺素治疗可降低TC、LDLC，并有效改善甲减患者的症状，在亚临床甲减患者中，甲状腺素治疗可使TC、LDLC明显降低〔10〕。

　　由于甲状腺激素的缺乏，原发性甲减患者可出现心肌酶谱、血脂水平的异常，左旋甲状腺素替代治疗可明显降低心肌酶和血脂水平，心肌酶降低较快，但恢复至正常水平较慢。因此，原发性甲减患者检测心肌酶谱、血脂水平，对病情轻重的判断、疗效观察、预后有重要的临床意义。

　　【参考文献】

　　1 赵贵辛，温立春，姜晓娟，等.原发性甲状腺功能减退症致心肌酶谱显著增高16例〔J〕.中国老年学杂志，2001;21(5)：3934.

　　2 Bobadilla I，Franco M，Cruz D，et al.Hypothyroidism provides resistance to reperfusion injury following myocardium ischemia〔J〕.Int J Biochem Cell Biol，2001;33:499506.

　　3 Duntas LH.Thyroid disease and lipids〔J〕.Thyroid，2002;12:28793.

　　4 徐 华，高燕燕，关建民，等.原发性甲减患者左旋甲状腺素治疗后血脂、心肌酶谱及体成分的变化〔J〕.中华内分泌代谢杂志，2005;21(2)：110-3.

　　5 史轶蘩.协和内分泌和代谢学〔M〕.北京:科学出版社，1999：104251.

　　6 Klein I，Ojamma K. Thyroid hormonetargeting the heat〔J〕. Endocrinology，2001;142:11.

　　7 周 泉，李志梁，王赤华，等.大鼠甲状腺功能状态对心肌细胞凋亡的影响〔J〕.第四军医大学学报，2001;22(15)：138891.

　　8 Diekman T，Demacker PN，Kastelein JJ，et al.Increased oxidizability of lowdensity lipoproteins in hypothyroidism〔J〕.J Clin Endocrinol Metab，1998;83:17525.

　　9 Sasaki S，Kawai K，Honjo Y,et al.Thyroid hormones and lipid metabolism〔J〕.Nippon Rinsho，2006;64:23239.

　　10 Duntas LH，Wartofsky L.Cardiovascular risk and subclinical hypothyroidism:focus on lipids and new emerging risk factors.What is the evidence〔J〕. Thyroid，2007;17:107584.