气肿性膀胱炎1例
发表时间：2009-06-26 浏览次数：981次
作者：徐瑾 袁红娣 储华
作者单位：310016 浙江大学医学院附属邵逸夫医院
【关键词】 气肿性膀胱炎
气肿性膀胱炎是膀胱壁内或腔内有气体存在的一种炎症，是膀胱炎症的少见类型，主要是由于各种产气致病菌引起泌尿系统感染时酵解葡萄糖或蛋白质产生气体而形成，感染的部位主要是膀胱和肾脏，如发生在肾脏，则死亡率高。本文报道1例。
1 病例资料
患者 女，54岁，农民，因上腹部不适，呕吐1周拟“呕吐待查”于2007年8月9日入院。10年前因子宫腺肌症行子宫全切除术。有糖尿病病史7年，轻体力活动，饮食控制差，平素以优泌林R控制血糖，不经常监测血糖。一周来血糖控制不佳，空腹血糖10～20mmol/L，餐后血糖>30mmol/L。入院时尿糖微量，尿隐血微量，尿白细胞，血糖829mg/dl，使用胰岛素泵后血糖降至200mg/dl。初步诊断：2型糖尿病；尿路感染。入院后查腹部CT示双肾外形不光整，右肾皮质可疑小片低密度灶，左肾盂及输尿管上段积水，提示下方梗阻可能。行尿培养＋药敏，为大肠埃希菌、铜绿假单孢菌生长，当即给予特治星4.5g静滴 12h/次。作泌尿系BUS检查，示双肾轻度积水伴双侧输尿管上段扩张，膀胱壁毛糙。查泌尿系KUB+IVP，显示膀胱内积聚较多气体，盆腔内且可见一较大液气平，提示气肿性膀胱炎可疑。予留置导尿2周，膀胱冲洗（生理盐水250ml 2次/d）处理。插导尿管时发现患者尿道狭窄，无红肿及分泌物。由于三腔导尿管不能插入，行尿道口扩张后改用16F双腔导尿管。插导尿管前排空膀胱，留置导尿管后立即引出淡黄带絮状物尿液约800ml，同时有气体随尿排出。留置导尿5d后复查尿培养已无细菌生长。应患者要求，予带导尿管出院。嘱口服抗感染药及皮下注射胰岛素控制血糖。出院后，患者在当地医院拔除导尿管，电话随访无不适主诉。
2 讨论
2.1 病因
气肿性膀胱炎以中老年女性好发。该病以膀胱壁组织内出现气泡为主要特征，伴发输尿管积水者少见，主要是由于各种致病菌酵解葡萄糖或蛋白质产生的气体积聚于黏膜下，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产气肠杆菌、奇异变形菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、产气荚膜梭状芽孢杆菌和白色念珠菌等［１，２］，当这些产气菌引起泌尿系统感染时，可使尿中葡萄糖等物质发酵产生气体。气肿性膀胱炎患者有87％患有糖尿病，糖尿病患者由于膀胱黏膜抗感染能力下降，愈合能力差，为感染创造了条件［３］。气肿性膀胱炎病理基础为致病菌经血液、淋巴或膀胱上皮进入膀胱内壁黏膜下层，细菌酵解葡萄糖产生CO2，形成壁内无上皮衬托的气泡，气泡破溃进入膀胱腔内，导致膀胱内积聚大量气体［４］；非糖尿病患者亦可由于长期接受葡萄糖注射或由于留置导尿管，引起膀胱黏膜损伤或感染，有利于细菌繁殖，身体衰竭时，细菌分解蛋白质产生气体。本例患者发病，与自身的尿路狭窄及糖尿病血糖控制不佳有关。
2.2 临床表现
本病主要表现为血尿、气尿、排尿困难、尿潴留、下腹部不适等［２］，感染加重时可引起败血症，合并结石或上尿路积水时可出现相应影像学改变。气性肾盂肾炎为常见的暴发性肾脏感染，常并发脓毒血症、肾积脓、坏死等，可表现为寒战、发热、上腹痛、昏睡、精神错乱、恶心呕吐，少数人肋背部可有触痛。典型的气肿性膀胱炎体格检查有下腹膨隆、触痛及叩诊鼓音［２］。本例患者仅有下腹不适，略胀感。
2.3 诊断方法
气肿性膀胱炎的诊断主要依据影像学检查，CT为首选。CT可见膀胱体积增大，有液气平面［２］，膀胱壁有泡状气体影，部分连成串珠状，膀胱壁外周可有1～1.5cm的气体带，内缘毛糙。BUS检查可见膀胱壁改变。腹部平片可见膀胱影增大，周围环绕气体影，呈“气抱球样”，膀胱气体积聚。膀胱镜检查能直观地观察局部解剖和病理形态，对诊断有定性意义［５］。本例患者是由于入院小便常规发现尿白细胞，考虑到糖尿病患者并发尿路感染的高危风险，给予尿培养，同时，由于之前曾发生过恶心呕吐，行上腹CT检查提示左肾盂及输尿管上段积水，为排除泌尿系结石进行KUB和IVP检查而发现该病。
2.4 治疗原则
气肿性膀胱炎需早期诊断、早期治疗。控制感染，应选用敏感抗生素。除此，保持尿液引流的通畅是关键。同时糖尿病患者应积极控制血糖水平，注意尿糖、尿酮体。膀胱黏膜下及周围气体不需要特殊处理，等血糖和感染控制后会自然消失［２］。
2.5 护理措施
气肿性膀胱炎的护理极为重要，因为主要靠留置导尿、膀胱冲洗。本例患者由于护理周到，恢复较快。⑴留置导尿：气肿性膀胱炎患者保持尿路的通畅非常重要。留置导尿时应选用三腔导尿管，注意无菌操作，消毒彻底，动作不宜粗暴，以免加重感染，导尿管留置时间至少2周，拔管前夹管1d，留置导尿管期间鼓励患者多饮水，注意观察引流尿液的量、颜色和性状，如出现血尿或阻塞应及时报告医生处理。每周更换引流袋1～2次，会阴护理每天2次。⑵抗生素的使用：经尿培养和药敏，选用敏感抗生素，按时间用药。用药期间注意观察药物的效果及副作用，观察有无菌群失调的征象。不能进食者需做好口腔护理，观察口腔黏膜的变化。正确留置尿培养，留取前应彻底清洗会阴部，留取中段尿液，以免影响检查结果。⑶膀胱冲洗：膀胱冲洗可去除膀胱内细菌，减轻毒素的吸收。可选用1：5000的呋喃西林或生理盐水，每天2～3次。留置三腔导尿管患者在冲洗时可用输液器接头皮针插入导尿管进水腔以减少感染的机会，冲洗时无需夹管。本例患者因尿路狭窄选用16F双腔导尿管。可用灌洗注射器反复冲洗，作用相同，速度不宜过猛，以免损伤膀胱。⑷心理护理：由于该病发生率低，患者对其危险性不够重视，故应做好解释工作，宣教留置导尿和使用抗生素的目的。本例患者在告知此病时自认为无明显不适，拒绝继续治疗，要求出院，后经医护人员反复劝说才继续留院治疗。在留置导尿的第5天，经劝告无效带管出院。出院时做好了详细的引流管护理宣教，告知其1周后方可自行拔管。该患者出院时复查尿培养阴性。由于气肿性膀胱炎好发于糖尿病患者，因此血糖的控制尤其重要。本例患者的依从性较差，7年来优泌林R用量由自己控制，极少去医院。患者住院期间除要求其配合医生积极治疗糖尿病控制血糖，还应反复强调糖尿病的饮食、药物、运动等一系列措施，血糖应控制在餐前6.1mmol/L以下、餐后7.8mmol/L以下。同时还应做好家属的思想工作，告知糖尿病并发症的严重性，让其协助和督促患者在出院后进行有效的糖尿病自身护理。
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