急性胆道感染合并高血糖患者围手术期处理
发表时间：2009-06-25 浏览次数：718次
作者:张海鸣,王济芳 【关键词】 急性胆道感染;,高血糖;,围手术期
［关键词］ 急性胆道感染; 高血糖; 围手术期 急性胆道感染为临床常见疾病，手术是其治疗的主要措施。糖尿病是常见病、多发病，在我国成人发病率为2.5%。急性胆道感染如合并高血糖，则发病更加急剧，病情严重，病死率高。因而对此类患者围手术期处理极为重要。我院普外科2005年1月～2006年5月收治急性胆道感染合并高血糖患 者28例，现将结果分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
28例病人中男17例、女11例。年龄24～80岁，平均年龄64.5岁。其中22例为已知2型糖尿病患者（符合1999年我国糖尿病学会采纳的诊断标 准），糖尿病病程1～15年;另外6例以前未发现患有糖尿病，在本次发病围手术期发现高血糖。急性胆囊炎、胆囊结石24例，合并肝外胆管炎、胆管结石3例，胆囊切除术后、急性胆管炎1例。28例中行急诊手术20例，择期手术7例，1例未能手术。开腹胆囊切除20例，腹腔镜胆囊切除4例;胆囊切除+胆总管探查+T管引流术2例;经内镜十二指肠乳头切开取石（EST）1例。
1.2 围手术期处理及结果
28例急诊患者术前均采取禁食。入院后术前先予0.9%生理盐水500 ml+20 IU普通胰岛素静脉点滴30～40滴/min，胰岛素速度5 IU/h，血糖下 降速度约6.1 mmol/（L.h），当血糖降至13.9 mmol/L时，改用5% GS 500 ml+20 IU胰岛素静脉维持控 制血糖在6～10 mmol/L;或0.9%生理盐水50 ml+胰岛素50 IU微量泵静脉泵入，先5 ml/h，血糖降至13.9 mmol/L改为1～2 ml/h泵入。当血糖<11.2mmol/L，尿酮体（-）时予以手术，术中使用平衡液，尽量避免使用糖水。术后禁食期间使用术前方法控 制血糖，胃肠功能恢复后，予以糖尿病饮食，并改用在餐前胰岛素皮下注射，起始胰岛素用量（IU）=体重×0.44，分成三次分别在三餐前15分钟皮下注射，然后再根据早晨空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（PG 2h）测量值调整胰岛素量。术前、术后禁食期间每天静脉补充约100 g葡萄糖，以4∶ 1加入胰岛素。27例均成功完成手术，术后2例切口感染，肺部感染3例。惟一1例因术前血糖控制不好，并出现酮症酸中毒，抢救无效，死于感染性休克、多器官功能障碍综合征（MODS）。
2 讨 论
2.1 术前准备
高血糖患者易促进胆道感染，胆道感染易升高血糖，两者互为因果，互相促进，加重病情。术前在 选择有效的抗生素抗感染的同时，控制血糖尤为重要。临床工作中，我们发现有一个特点，胆道感染合并高血糖时，患者主观腹痛症状并不严重，往往等感 染相当严重时，才来就诊，因而贻误诊治。在本文资料中惟一一例未能手术患者，就是因为发病前未知 患有糖尿病，胆道感染至出现感染性休克:低血压、少尿，并出现酮症酸中毒时才来就诊，入院后予大剂量胰岛素控制血糖无法降至正常，感染进行性加重，并出现多器官功能衰竭，未能手术而死亡。另外术前准备时间，应尽可能缩短，如感染进行性加重，在控制血糖的同时，应尽早手术，除去感染因素。
2.2 术中处理
操作简单，减少手术时间，能有效地去除感染灶，是手术处理急性胆道感染的原则。本文资料中 27例手术患者，手术相对简单，手术时间短，在手术 过程中，未发现严重并发症，选择LC手术患者，由于手术创伤小，术后恢复明显优于常规开放手术患者。麻醉、手术对于患者，能刺激机体应激性激素的分泌增加，如:胰高血糖素、肾上腺素、去甲肾上腺 素、肾上腺皮质激素、生长激素等，拮抗胰岛素升高血糖，所以术中应严格监测血糖，必要时予0.9%生理盐500 ml+胰岛素20 IU静脉滴注，控制血糖。
2.3 术后处理 手术后创伤、饥饿使糖尿病患者机体处于负氮平衡，胰岛素的不足，加剧了机体对脂肪和蛋白质的分解，脂肪组织的大量动员分解，使机体产生大量酮体，大量酮体的堆积极易导致术后酮症酸中毒的发 生;蛋白质的合成不足和分解增加，直接导致患者术后切口愈合困难。因而术后应大量补充葡萄糖，同时按4:1的比例补充胰岛素，为防止血糖过高，出现 高渗，应严密监测血糖，并用0.9%生理盐水500 ml+胰岛素20 IU静脉缓慢维持，将血糖控制在6～10 mmol/L之间。患者胃肠功能恢复正常后，鼓励病人早期进食，并改用在餐前皮下注射胰岛素，常规监测早晨空腹血糖、早餐后2 h血糖，仍使血糖控制在6～10 mmol/L之间。由于高血糖患者机体抗感染能力差，术后应继续给予有效的广谱抗生素及抗厌氧菌药物。
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