儿童胰岛素依赖型糖尿病酮症酸中毒15例临床特点与误诊分析
发表时间：2009-06-25 浏览次数：711次
作者:薛颖
作者单位：徐州市儿童医院内分泌科，江苏徐州221006
【摘要】 目的 总结分析儿童1型糖尿病酮症酸中毒（diabetes ketone acidosis，DKA）常见诱发因素、误诊原因及其对策。方法 对1998年3月—2007年2月间我院诊治的23例儿童1型DKA中的15例误诊病例临床表现、实验室检查及误诊疾病进行总结分析。结果 23例1型DKA患儿首诊误诊率65.2％，其中误诊为上呼吸道感染者5例（33.3％），误诊为消化道疾病5例（33.3％），误诊为中枢神经系统感染者3例（20.0％），误诊为暑热症及心肌炎各1例（6.7％）。结论 儿童Ⅰ型DKA容易造成误诊，误诊原因与疾病的临床表现复杂以及医生的临床经验不足有关。增强对儿童DKA的认识和警惕，可提高正确诊断率，减少误诊。
【关键词】 胰岛素依赖型糖尿病 儿童 酮症酸中毒 误诊
儿童1型糖尿病是常见的儿童内分泌代谢性疾病，且近年随着生活水平的提高有增多趋势。我院自1998年开设儿童内分泌专科，收治儿童1型糖尿病患儿逐年增多，年平均诊治例数自1998—2002年的0.8例/年增至2003—2006年的5.6例/年。但由于儿童糖尿病发病率在儿科常见病中仍相对较低，且临床症状不典型，特别是以糖尿病酮症酸中毒（DKA）为首发症状者，临床误诊误治率较高。1998年3月—2007年2月间我院内分泌专科共诊治1型糖尿病伴酮症酸中毒患儿23例，其中首诊误诊者达15例。现将其临床特点及误诊原因分析报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 15例患儿中男6例，女9例。年龄<2岁2例，2～3岁3例，4~6岁4例，>6岁10例，平均年龄8.2岁。全部病例均符合美国糖尿病协会（ADA）1996年制定的糖尿病诊断标准［1］及糖尿病酮症酸中毒的诊断标准。
1.2 临床表现 15例病例中表现为昏迷者3例，恶心、呕吐、腹痛6例，疲乏、无力伴厌食9例，发热2例，深大呼吸6例，不同程度脱水征13例，消瘦15例，面色青灰、四肢厥冷1例。
1.3 实验室检查 血糖19.8～33.3 mmol/L 6例，高于33.3 mmol/L 9例；pH<7.05者6例，7.05～7.35者9例；血HCO-3均降低，其中低于9 mmol/L 9例，9.0～13.5 mmol/L 5例，13.6～18 mmol/L 1例；血钾2.65～3.3 mmol/L，血钠128～142 mmol/L；血尿素氮1.75～7.8 mmol/L，血肌酐32.5～178 μmol/L。所有患儿尿糖+++～++++，尿酮体++～+++；血白细胞总数12.1×109/L～26×109/L，以中性粒细胞增高为主。
1.4 治疗措施 本组15例患儿均严格遵循小剂量正规胰岛素持续静脉输注，扩容、纠酸、抗感染，消除诱发因素，维持水、电解质及酸碱平衡等原则，同时严密检测一般生命体征及实验室指标（血糖、尿糖、尿酮体、电解质和血气分析）。
2 结 果
2.1 误诊疾病 15例误诊疾病中，误诊为上呼吸道感染者5例，误诊为中枢神经系统感染者3例，误诊为消化道疾病者5例，误诊为暑热症者1例，误诊为心肌炎者1例。误诊时间：最短3 h，最长时间3天，平均1.6天。
2.2 治疗结果 14例抢救成功，死亡1例。
3 讨 论
3.1 病理生理 儿童1型糖尿病（即胰岛素依赖型糖尿病）是在人体遗传易感性基因的基础上，受外界环境因素刺激，激发体内自身免疫反应性疾病，而DKA是1型糖尿病最常见的急性严重并发症。此病是因为机体胰岛素缺乏引起高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征。临床表现早期有纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹胀，临床易误诊为急腹症。其机制可能与继发细胞内失钾及失镁引起胃肠弛缓性麻痹，以及酮体对消化道黏膜刺激有关［2］，国外的研究显示，腹痛、腹胀与代谢性酸中毒明显有关，而与高血糖、脱水无关［3-4］。该病的诱发因素很多，早期症状不典型，极易造成误诊。有报道显示首诊病例的误诊率达49.8%［5］，我院23例病例中，15例误诊，误诊率为65.2%。
3.2 误诊原因 ①儿童糖尿病发病率低，因首诊医生对本病认识不足，未详细询问病史，思维局限于多发病、常见病。盲目使用葡萄糖和（或）糖皮质激素等造成病情迅速恶化。②临床症状不典型，往往以合并的全身系统疾病为首发症状。儿童糖尿病多为胰岛素依赖型，早期症状不典型，尤以DKA为首发症状者，其表现食欲减退、发热、恶心、呕吐、腹痛及脱水等症状时，临床上易误诊为上感、支气管炎、急性胃肠炎；表现为嗜睡、神志不清时易误诊为脑炎；出现面色苍灰、大汗淋漓、低血压时则易误诊为心肌炎、休克等。③诱因表现突出，掩盖了DKA的临床表现。接诊医师往往只注意局部感染症状，而缺乏整体观念。本组病例中有因发热、呼吸困难就诊，接诊医生只注意到呼吸道感染症状，而忽视了对口渴、多饮、多尿、脱水的综合分析。④询问病史不详细，缺乏对临床资料的全面综合分析，尤其是症状、体征不典型时。本组有1例患者因暑假外出旅游出现面色苍白、大汗淋漓、呼吸深快，当地医生误诊为夏季中暑，而予输注高糖液导致患儿昏迷，后转来我院确诊，经及时抢救而脱险。通过仔细询问病史，该患儿在发病前已有口渴、多饮、多食、消瘦、乏力，家长认为是长身体过程的正常现象而未予重视就诊。
3.3 减少误诊误治的措施 ①临床医生必须提高对本病的认识，详细询问患者，认真体格检查，切忌先入为主。对临床表现要结合各种检验资料全面分析。②对不明原因的昏迷患者，顽固性脱水，低血压而尿量不减少者，尤其是有深大呼吸，呼出气味有烂苹果味，应及时测血糖、尿糖和酮体、血电解质和血气分析。③对危重患儿不应盲目使用高渗葡萄糖，对严重脱水酸中毒者在扩容纠酸的同时应积极找病因。抢救酮症酸中毒与一般酸中毒不同，应严格掌握碱性药物的应用指征，尽量少用。经过补液和应用胰岛素后，体内过多的酮体可生成内源性的HCO-3，后者对酸中毒的纠正有一定作用。经适当治疗，若pH<7.1；或病情严重，休克持续不好转，方为应用碳酸氢钠指征［6］。
【参考文献】 ［1］ American Diabetes Association: Report of expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus［J］. Diabetes Care,1997, 20（7）:1183-1197.
［2］ 蒋国彦.实用糖尿病学［M］.北京:人民卫生出版社，1996：192.
［3］ Umpierrez G， Freire AX． Abdominal pain in patients with hyperglycemic crises［J］． J Crit Care,2002,17（1）:63-67.
［4］ Van de Laak MF， Ter Braak EW， Erkelens DW． Diabetic ketoacidosis presenting as acute abdomen［J］. Ned Tijdschr Geneeskd，2000,144（4）:153-156.
［5］ 王德林，张国军，严绍英，等.儿科Ⅰ型糖尿病酮症酸中毒诱发因素分析［J］.白求恩医科大学学报，1996，22（4）:413-414.
［6］ 颜 纯，王慕逖.小儿内分泌学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2006：481-483.
