核素骨显像对内分泌治疗前列腺癌骨转移疗效的观察

核素骨显像对内分泌治疗前列腺癌骨转移疗效的观察作者：冯勇，胡颖坚，何红园，张汝森    作者单位：广州市红十字会医院 核医学科，广东 广州 510220    【摘要】  目的 研究放射性核素骨显像在内分泌治疗前列腺癌骨转移的应用价值。方法 对36例前列腺癌骨转移患者内分泌治疗前后进行全身骨显像并分析骨转移灶数目,同时测定血清前列腺特异性抗原(PSA)的浓度。结果 前列腺癌骨转移患者内分泌治疗后根据骨转移灶的数目将骨显像表现可分为3种类型：减少或消失；保持稳定状态；增多；每一类型伴有相应的血清PSA变化规律。 结论 放射性核素骨显像可直观地监测骨转移灶的变化，是监测疗效的必要手段，可弥补血清PSA作为内分泌治疗前列腺癌疗效评价指标的不足。    【关键词】  前列腺癌； 放射性核素；骨显像；骨转移；内分泌治疗　　Radionuclide bone imaging in the evaluation of the effect of endocrinotherapy on prostate cancer with bone metastasis　FENG Yong,HU Yingjian,HE Hongyuan，ZHANG Rusen(Department of Nuclear Medicine, Guangzhou Red Cross Hospital, Guangzhou,Guangdong  510220,China)　　Abstract:Objective To evaluate the radionuclide bone imaging in the evaluation of the effect of endocrinotherapy on prostate cancer with bone metastasis. Methods 36 cases of prostate cancer with bone metastasis were measured with radionuclide bone imaging before and after endocrinotherapy. The PSA tests were taken at the same time as control. Imaging findings were measured and analyzed. Results There were 3 types of bone metastasis changes according to different reactions to the endocrinotherapy:  decreased or disappeared;  Stable;  augmented. Each change was matched to the PSA change. Conclusions Radionuclide bone imaging can monitor the change of bone metastasis directly and easily. And it has the same importance as PSA in the evaluation of the effect of endcrinotherapy in prostate cancer with bone metastasis.　　Key words: prostate cancer; radionuclide;  bone image; bone metastasis; endocrinotherapy　　前列腺癌是我国老年男性常见的恶性肿瘤之一,近年来发病率有上升的趋势,且逐渐年轻化。由于前列腺癌早期无症状或症状不明显，就诊时大多的前列腺癌病人已是中晚期,发生了广泛转移（其中主要是骨转移），失去了根治性手术的机会。目前临床用内分泌方法治疗中晚期前列腺癌,治疗过程中病情会出现波动，常用血清前列腺特异性抗原(PSA)监测内分泌治疗过程中疾病的发展， PSA水平随病理、病期、骨转移灶的变化而变化，但其不够直观；而放射性核素骨显像对前列腺癌骨转移灶的诊断敏感而直观。为此，笔者回顾分析了36例前例腺癌骨转移患者内分泌治疗前后放射性核素骨显像及PSA的变化，以探讨二者间的关系。1  资料与方法　　1.1  研究对象    2003年1月至2006年10月，在我院行骨显像确诊为前列腺癌骨转移患者36例，年龄45～83岁，平均年龄70.32岁。所在病例均经病理或穿刺细胞学检查证实，采用内分泌治疗，包括双侧睾丸切除术加口服氟硝丁酰胺（氟他胺，江苏天士力帝益药业有限公司），250 mg/次,3次/d。　　1.2  骨转移诊断标准及治疗后骨显像的变化分类    结果由2位以上有经验的核医学科医师共同阅片得出。病变部位放射性高于健侧或相邻正常骨组织为异常浓聚，出现多个部位的异常放射性浓聚且排除假阳性因素（如骨折等）可以考虑为骨转移［1］。    内分泌治疗4、6、12个月时分别行核骨显像，根据内分泌治疗后转移病灶的数目变化情况将治疗后骨显像分为3种类型：I型，治疗后骨转移灶数目明显减少(或消失),提示内分泌治疗能有效抑制骨转移灶；Ⅱ型，治疗后骨转移灶无明显变化,提示治疗能有效控制骨转移灶蔓延及产生；Ⅲ型，治疗后骨转移灶数目增多,提示治疗无效［2］。　　1.3  血清前列腺特异性抗原(PSA)放射免疫法测定　　取清晨空腹静脉血,血样采集距核素骨显像时间前后不超过1周，具体操作严格按说明书进行。　　1.4  治疗方法    对内分泌治疗有效的前列腺癌患者采用内分泌治疗的疗程常规为1年，所有患者均在内分泌治疗前和治疗后4、6、12个月时行以上检查。若内分泌治疗过程中放射性核素骨显像表现为Ⅲ型者，提示治疗无效或效果不明显,且往往伴有血清PSA值上升，考虑到此类患者可能已对内分泌治疗抵抗，所以终止内分泌治疗改行其他治疗方案，此类患者不再作为本研究的对象。　　1.5  统计学处理    计量资料结果均以(±s)表示，治疗前后比较用配对t检验，P<0.05为差异有显著性。2  结  果　　2.1  内分泌治疗前PSA值和核素骨显像    36例前列腺癌骨转移患者内分泌治疗前骨转移部位主要在椎体（28例，占77.78%）、骨盆(26例,占72.22%)、肋骨(17例,占47.22%)。内分泌治疗前36例前列腺癌患者血清PSA值均>12 μg/L(正常值为0～4 μg/L)，其中34例PSA>20 μg/L，平均为（85.84±8.90） μg/L。　　2.2  内分泌治疗后核素显像和PSA值的变化    内分泌治疗4、6、12个月左右复查骨显像及PSA，其变化见表1。从表1可见：①内分泌治疗核素骨显像为Ⅰ、Ⅱ型患者的PSA平均值与治疗前相比显著下降(P<0.01)；②治疗后骨显像为Ⅲ型患者的PSA保持高水平，12个月时与治疗前相比无显著下降（P>0.05），而4、6个月时因III型病例数较少，未作统计学处理；③内分泌治疗后Ⅰ、Ⅱ型骨显像者PSA在治疗6个月时达到最低值，以后有上升的趋势。表1  内分泌治疗后核素骨显像(例)和PSA平均值（略）    在第4、6个月分别有3例和1例患者因骨转移灶数目增多(Ⅲ型)且伴有PSA水平升高，提示内分泌治疗抵抗而终止内分泌治疗改行其他治疗，此3例不再属于本研究范围。    前列腺癌骨转移患者内分泌治疗后PSA显著下降者为有效，即骨显像为Ⅰ、Ⅱ型。从表1可看出，4个月时有效率为91.66%(33/36),6个月左右有效率为88.89%(32/36),12个月时的有效率为72.22%(26/36)。经1年治疗后36例患者中有17例骨转移灶完全消失,呈基本正常图像,这些患者的血清PSA值与治疗前对比往往有大幅下降并且保持在低水平。但也有10例在内分泌治疗过程中骨转移灶数目增多，血清PSA值下降不明显或下降后又有明显上升，提示治疗无效或效果不明显而终止内分泌治疗,改行其他治疗方案。3  讨  论    前列腺癌是老年男性泌尿生殖系统常见恶性肿瘤,其发病率逐年上升；在欧美前列腺癌是居于第一或二位的恶性肿瘤；在我国则居于泌尿系统的第三位。前列腺癌患者就诊时多为中晚期，有50%～80%已有转移灶，而且主要为骨转移。临床对中晚期前列腺癌采用完全雄激素阻断治疗，国内常采用双侧睾丸切除加抗雄激素制剂（氟他胺）治疗，约有60%～80%有转移灶的患者在生化检查及临床上均可获得明显改善［2,3］，为雄激素依赖性，本研究结果与此相符，12个月时72.22%前列腺癌骨转移者可获得明显改善。　　目前临床上常用PSA监测内分泌治疗过程中疾病的发展,内分泌治疗过程中如患者PSA水平进行性下降或保持在较低水平，常提示内分泌治疗有效；如PSA水平不降反升或下降后复又上升者,往往伴有骨转移灶的出现或增多，常提示内分泌治疗无效或出现耐药［4］。但PSA的变化并不能直观地反映骨转移的情况, 而骨显像却能直观反映骨转移灶的变化情况，并且早于X线检查3～6个月就能发现［5］。对I、Ⅱ型改变的患者PSA均表现为显著下降，但骨显像表现却明显不同（Ⅱ型骨转移灶数目减少不明显），提示I、Ⅱ型有不同的预后，I型的患者比Ⅱ型者有更长的缓解期，因此放射性核素骨显像是诊断和监测骨转移最灵敏和最简便的方法，也是必要的手段。　　内分泌治疗前列腺癌的过程中大多数患者早期PSA明显下降，在6个月左右达到谷底，即最低值；其后PSA又出现逐渐上升的趋势［3］，本研究也证实了这一现象。内分泌治疗仅是前列腺癌的姑息性治疗，大部分患者在经历18～24个月中位期后，原来对激素依赖的前列腺癌最终成为非激素依赖性，表现为非激素依赖性癌细胞的转移性病变，最常见的是骨转移。本研究发现，在内分泌治疗的前6个月内，有4例患者出现了新的骨转移灶，表现为非激素依赖性；而其后6个月内有6例出现新的骨转移灶，也转变为非激素依赖性,这与陈海蛟［6］等的报道一致。10例转变为非激素依赖性患者在内分泌治疗后首次骨显像7例表现为Ⅱ型，PSA下降显著，但其值高于4 μg/L,这也提示对首次骨显像表现为Ⅱ型者应密切关注，必要时早期给予化疗、放疗。【参考文献】　［1］SOLOWAY M S, HARDEMAN S W, HICKEY, et al. Stratification of patients with metastatic cancer based on extent of disease on initial bone scan［J］.Cancer,1988,61:195-202.　［2］丁建业，吴志坚，王进峰,等.前列腺癌内分泌治疗前后血PSA变化的临床意义［J］.医学临床研究，2007，24（8）：1307-1308.　［3］陈雅清,屈婉莹,朱明.核素骨显像对诊断前列腺癌骨转移的临床价值［J］.中华核医学杂志,1994,14：175.　［4］PLAWKER M W, FLEISHER J M, VAPNEK E M. Current trends in prostate cancer diagnosis and staging among united States urologists［J］. J Urol,1997,158(5)：1853.　［5］YAHARA J, NOGUCHI M, NODA S. Quantitative evaluation of bone metastases in patients with advanced prostate cancer during systemic treatment［J］. BJU Int, 2003,92(4):379.　［6］陈海蛟，邵振华，张立,等.放射性核素骨显像对内分泌治疗前列腺癌疗效的观察［J］.复旦学报:医学版，2005，32（3）：349-351.