2003 ADA空腹血糖受损诊断标准在中老年患者中的评估

作者：何斐 李红 应素芬 洪丽珍 鲍艳芳 潘瑛瑛 【摘要】  目的　分析2003年美国糖尿病学会(ADA)空腹血糖受损(IFG)的空腹血糖(FPG)诊断标准下调对中老年糖调节受损(IGR)人群检出率的影响，并探讨区分糖调节正常与受损的FPG理想切点。方法 3 219例50岁以上台州农村人群分层整群随机抽样调查，空腹测毛细血管血糖。若FPG≥5.6mmol/L做OGTT检查。结果　IFG患病率按新诊断切点5.6mmol/L为10.15％，按原切点6.1mmol/L为1.24％，两组比较，差异有统计学意义（χ2＝83.55，P＜0.05）；空腹血糖受损合并糖耐量受损（IGT）患病率按新诊断切点5.6mmol/L为6.14％，按原切点6.1mmol/L为3.26％，两组比较，差异有统计学意义（χ2＝10.78，P＜0.05）。计算不同FPG切点诊断IGR的约登指数，最大值对应的FPG为5.7mmol/l。结论 IFG诊断标准下调后，IFG、IFG+IGT检出率明显增加；非DM中老年人群中诊断IGR的FPG理想截定点为5.7mmol/L。 【关键词】  空腹血糖受损 糖耐量受损 诊断标准　　Assessment of new diagnostic criteria for impaired fasting glucose in middle aged and senile patients 　　HE Fei，LI Hong，YING Sufen，et al.　　Department of Endocrine, Sir Run Run Shaw Hospital Affiliated to Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310016， Ｃｈｉｎａ　　Ａｂｓｔｒａｃｔ   Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ   To study the impact of new diagnostic criteria for impaired fasting glucose on the detection rate of impaired glucose regulation in middle aged and senile patients，and to determine optimal FPG cutpoint for IGR diagnosis. Methods   3 219 subjects aged over 50 years had cluster stratified random sampling in Taizhou country. We detected capillary fasting plasma glucose, and when it ≥5.6mmol/l oral 75 g glucose tolerance test (OGTT) would be made. Results   IFG prevalence by new IFG diagnosis cutpoint(5.6mmol/L) was 10.15%,but only 1.24% by the cutpoint of 6.1mmol/L，there was a significant difference between the two groups（χ2＝83.55，P＜0.05）; IGT prevalence by new IFG diagnosis cutpoint(5.6mmol/L)was 6.14%, but only 3.26% by the cutpoint of 6.1mmol/L，there was a significant difference between the two groups（χ2＝10.78，P＜0.05）; The optimal cutpoint and its corresponding Youden Index to diagnose IGR using FPG was 5.7mmol/L. Conclusions   When IFG diagnostic criteria down regulation, the detection rate of IFG and IFG+IGT are increased.In middle aged and senile population without DM, optimal FPG cutpoint for IGR diagnosis is 5.7mmol/L.　　Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ  impaired fasting glucose;　impaired glucose tolerance;　diagnostic criteria    糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一组由于血糖水平过高而引起组织、器官功能及结构异常的疾病。糖调节受损( impaired glucose regulation, IGR)是任何一种类型糖尿病发病过程中的中间阶段。根据空腹和负荷后血糖值,IGR可分为空腹血糖受损(impaired fasting glucose, IFG)和糖耐量受损( impaired glucose tolerance, IGT )。2003年美国糖尿病学会(American Diabetes Association, ADA)专家委员会将IFG的空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)诊断标准下限由6.1mmol/l下调为5.6mmol/l[1] 。本次研究参照1999年WHO和2003年ADA修定的分类诊断标准，探讨IFG诊断标准下调对我国东南沿海中老年人群是否恰当。现报道如下。1　资料与方法

　　1.1　一般资料　

　　选择2004年6月至2004年11月在台州市椒江区居住超过5 年且50岁以上的农村常住居民，进行糖尿病流行病学调查。在农村自然人群中采取分层、整群随机的抽样方法, 参加调查人数3 219人。男女比例为0.89：1, 并划分5 个年龄组, 性别和各年龄组构成比符合2001年第五次全国人口普查台州人口性别和年龄的分布情况。

　　1.2 方法 

　　面对面进行调查，记录被调查者的一般情况、既往病史；测量身高、体重、腰围、臀围及血压；空腹测毛细血管血糖采用雅培安妥仪（由美国ABBOTT公司生产，型号BHJ2Optium），若≥5.6mmol/l做OGTT检查（测0h、2h血浆血糖，采用葡萄糖氧化酶法）。分别采用1999年WHO和2003年ADA诊断标准进行分析。两种标准比较，糖尿病诊断标准不变，2003年标准单纯IFG诊断标准FPG下限下调为5.6mmol/l(见表1)。以WHO的IGT和DM的诊断标准为金标准，分析不同FPG水平诊断IGT和DM的灵敏度和特异度。

　　1.3　统计学方法　

　　采用SPSS 11.5统计软件完成。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示。两组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验；计算约登指数。设P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　IGR患病率　

　　根据1999年WHO标准，2004年椒江区50岁以上人群IFG患病率为1.24％，单纯IGT患病率为5.92％，IFG＋IGT患病率为3.26％。男女两性之间比较，差异有统计学意义（χ2分别=1.92、1.61、2.26，P均<0.05）。按照2003年ADA新诊断标准则IFG患病率为10.15％，单纯IGT患病率为3.03％，IFG＋IGT患病率为6.14％，男女两性之间比较，差异有统计学意义（χ2分别=2.11、1.96、2.14，P均<0.05）。以两个标准得出的IFG患病率之间比较，差异有统计学意义（χ2＝83.55，P＜0.05）,IFG下限标准下调后，IFG患病率增加7.19 倍；以两个标准得出的IGT＋IFG患病率之间比较，差异有统计学意义（χ2＝10.78，P＜0.05），IFG下限标准下调后,IGT＋IFG患病率增加0.88倍。

　　2.2　一般指标和代谢特征　

　　新增IFG人群（即空腹血糖≥5.6mmol/l且＜6.1mmol/l的人群）的一般指标和代谢特征见表2。

　　由表2所见，与2003新标准诊断的BMI、腰／臀比、FPG、2hPG、SBP比较，BMI、腰／臀比、SBP、OGTT0h、OGTT2h均高于标准下调后NGT人群，差异均有统计学意义（t分别=1.74、2.98、3.02、3.12、1.84，P均＜0.05）。

　　2.3  FPG理想切点

　　不同FPG切点诊断IGR的灵敏度和特异度见表3。

　　由表3可见，不同FPG切点诊断IGR的约登指数最大值为0.41，其对应的FPG为5.7mmol/l,灵敏度和特异度分别为62.87％和77.97％，非DM中老年人群中诊断IGR的FPG理想截定点为5.7mmol/L。

　　2.4 新标准对IGT漏诊率的影响　

　　仅测空腹血糖情况下，按照2003ADA标准IGT检出率较1999 WHO标准增加2.89％。即如以空腹血糖≥6.1mmol/L为进一步行OGTT检查的切点，在本研究人群中将漏掉2.89％的IGT。

　　3　讨论 　　糖调节受损的诊断标准是根据大量的流行病学资料人为限定的。从流行病学角度看，理想的IFG的下限标准应当为：与切点以下相比，切点以上患者进展为DM的危险性以及出现其他代谢异常和并发症的危险性显著增加[1]。在新加坡的一项研究中,证实NGT人群中,FPG<5.6mmol/L组随访8年糖尿病累积发病率为2.4％，FPG5.6～6.0mmol/L 组糖尿病累积发病率9.6 ％ ,RR 达4.4[2]。本次研究也显示，采用新的ADA诊断标准后新增IFG人群与标准下调后NGT人群相比，前者BMI、腰／臀比、FPG、2HPG、SBP均升高（P均<0.05），说明该人群的心血管危险因素与与正常人群有差别，可能需要处理如生活方式的干预，因此将该人群归入IFG人群更加合理。本次研究还发现，50岁以上台州农村人群诊断IGR的理想FPG切点为5.7mmol/l，与2003ADA的标准相近，说明空腹血糖标准的下调在我国是有可行的依据的，但具体切点值需要整合分析更大的多地域的流行病学调查资料。

IFG和IGT代表两种不完全相同的代谢状态，现在的大量研究结果表明,IFG和IGT 虽然都存在胰岛素抵抗和胰岛β细胞分泌缺陷,但是二者的代谢缺陷特征不同, IFG与基础胰岛素分泌缺陷和肝脏的胰岛素敏感性的关系更为密切[3，4]。IFG和IGT之间血糖有部分重叠,一致性较差。ADA 认为目前DM 已经有了至少一种有效、安全、相对简单且不太昂贵的治疗手段, 那么，就需要强调诊断DM 的敏感性或最小病例漏诊率,以获得DM 在敏感性与特异性之间的平衡。故而应当根据流行病学调查结果制定更为合理的IFG和IGT的诊断标准，使两组人群最大限度地重叠，尽可能达到诊断的一致性，有利于治疗方案的确定。本次研究提示:与以FPG 6.1mmol/L作为下限标准进行比较, 则以FPG 5.6mmol/L作为下限标准进行分析诊断的IFG增加、单纯IGT减少、IFG＋IGT增加，IFG和IGT的一致性提高，意味着仅测IFG情况下IGT漏诊率减少，支持2003 ADA标准的推广应用。而1999 WHO诊断标准下的IFG预测糖尿病发生的灵敏度明显低于IGT。通过下调IFG下限值,IFG对糖尿病发生的预测灵敏度可以与IGT 相当。基于大量流行病学调查结果，ADA 认为FPG 5.6 mmol/L 是灵敏度和特异度之间的最佳平衡点，并指出在不同人群中FPG的理想切点可能不同[1]。而本次研究发现的FPG切点为5.7mmol/l，提示在中老年人群FPG切点可能略高于总体人群。目前较多研究证明，生活方式的干预可以延缓IGT向DM的发展，如美国糖尿病预防计划研究显示：80％的IGT患者FPG在5.6～7.0mmol/L之间，严格生活方式的干预可以延缓其进展为糖尿病[5]。对2003 ADA标准诊断的IFG病人进行生活方式的干预，能使更多的IGT患者得到生活方式干预治疗，从而延缓DM发生。　　　　然而WHO 在2005年日内瓦召开的顾问专家组会经过讨论之后并没有采纳ADA的这次提议,而是坚持原诊断标准不变。WHO的专家认为,虽然大量的数据分析证实FPG的域值或理想切点应该在5.5～6.1mmol/L之间,但没有足够的试验数据证明以5.6 mmol/L 的诊断标准对于预测糖尿病或其他终点事件有更好的效果。在确定IFG诊断标准时, 参照ROC曲线的同时应考虑与FPG密切相关的死亡率、心血管疾病、微血管并发症等终点事件对于切点的影响,这样确定的标准才能比较真实有效的反应实际情况。尚无充分的证据证实,与WHO 现行的诊断标准相比,新标准诊断的人群具有更好的心血管疾病和发展为糖尿病的危险性的预测性。较低的IFG诊断标准带来的最直接也是最重要的结果就是,人群中IFG者的数量和比例都有所升高。很多研究结果显示,与WHO 的标准相比,运用ADA 倡导的新标准可导致IFG的发生率增加2～3 倍。在我国这样人口基数庞大的国家里实施新标准,在40～64岁人群中将会有超过两千万的IFG者，如此庞大的数字会给国家的健康服务和医疗保险系统增加沉重的负担[6]。虽然关注更多“危险”人群可能会给疾病的预防工作带来一定的好处,但对过度增加的IFG将会转移部分IGT 的预防资源甚至占用糖尿病的筛查、诊治经费,这是值得考虑的卫生经济学问题。　　　　对任一疾病而言, 正确的确立疾病的诊断标准、及时干预、有效改善预后、合理地调配和使用有限的卫生资源四者同等重要, 在空腹血糖受损诊断标准的确立和合理分配卫生资源二者之间存在一定的矛盾，如何根据平衡这二者之间的矛盾从而确立符合我国国情的空腹血糖受损诊断标准至关重要，精确查清大、微血管并发症时或此前的高血糖截点水平将是一个重要方向。

【参考文献】  　　１ Genuth S, Alberti KG, Bennett P, et al. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Follow -up report on the diagnosis of diabetes mellitus [J]. Diabetes Care, 2003, 26（11）:3160-3167.

　　2 Tai ES, Goh SY, Lee JJ, et al. Lowering the criterion for impaired fasting glucose: impact on disease prevalence and associated risk of diabetes and ischemic heart disease[J]. Diabetes Care, 2004, 27（7）:1728-1734.

　3 Weyer C, Bogardus C, Pratley RE. Metabolic characteristics of individuals with impaired fasting glucose and/or impaired glucose to tolerance [J]. Diabetes, 1999, 48（11）:2197-2203.

　　4 Unwin N, Shaw J, Zimmet P, et al. Impaired glucose tolerance and impaired fasting glycaemia: the current status on definition and intervention[J]. Diabet Med, 2002, 19（9）: 708-723.

　　5 Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin[J]. N Engl J Med, 2002, 346（6）:393-403.