甲状腺全切及次全切术中甲状旁腺及血供的保护

作者：李一杰，曾庆安，刘星伟    作者单位：中山大学附属第五医院普外二科，广东珠海519000

【摘要】  目的 探讨甲状腺全切及近全切术中甲状旁腺及其血供保护对其功能影响。方法 对98例行甲状腺全切、次全切除术在术中显露保护甲状旁腺，避免结扎甲状腺下动脉主干，观察术后甲状旁腺功能情况。结果 术后38例出现甲状旁腺功能低下，60例甲状旁腺功能正常。术前结扎甲状腺下动脉组血钙浓度与未结扎组相比差异无显著性，术后差异有显著性（P<0.05或0.01）； 误切甲状旁腺组与保留组相比术前差异无显著性，但术后差异有显著性（P<0.05或0.01）。结论 甲状腺全切及近全切术中辨认和保护甲状旁腺及其血液供应，可有效防止术后甲状旁腺功能低下的发生。

【关键词】  甲状腺肿瘤；甲状腺功能亢进症；甲状旁腺；甲状腺切除术

　　Preservation of parathyroid glands and its artery blood supply during total and subtotal thyroidectomy

　　LI Yi-jie, ZENG Qing-an, LIU Xing-wei

　　(Department of General Surgery, the Fifth Affiliated Hospital of Zhongshan University, Zhuhai, Guangdong 519000, China)

　　Abstract:  Objective  To investigate the effects of preservation of parathyroid glands and its artery blood supply on its function during total and subtotal thyroidectomy.  Methods  98 patients underwent  total thyroidectomy or subtotal thyroidectomy. During operation, the parathyroid glands were exposed and preserved, and the trunk of inferior thyroid arteries were avoided to ligate. After operation, the parathyroid function was observed.  Results  38 patients presented witth hypoparathyroidism after thyroidectomy, 60 patients with normal function. Before operation, the blood concentrations in  patients received ligating the trunk of inferior thyroid arteries were almost the same compared to  those without ligating the arteries,  there was no statistical difference, but after operation, there was statistical difference (P<0.05 or 0.01).  Conclusion  During total or subtotal thyroidectomy, parathyroid glands and its artery blood-supply should be exposed and preserved to prevent hypoparathyroidism after surgery.       　　Key words:  thyroid neoplasms; hyperthyroidism; parathyroid glands; thyroidectomy

　　甲状旁腺为人体较小的内分泌腺，甲状旁腺受损或功能低下，可导致血钙下降，造成肌肉低钙性抽搐，重者甚至可危及生命［1］。现将我院非甲状腺功能亢进患者行甲状腺全切、近全切术共98例的临床资料分析如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  2003年7月～2006年7月，我院非甲状腺功能亢进患者行甲状腺全切、近全切术共98例，其中男23例，女75例；年龄17～72岁，平均35岁。发现颈部肿块时间7天～44年。病理类型：①甲状腺癌43例：其中乳头状癌34例， 滤泡状癌6例，髓样癌3例。其中肿瘤伴颈淋巴结转移9例，侵犯气管、一侧喉返神经5例，同时侵犯左右叶23例，有3例已行一侧或双侧部分切除。肿瘤直径为8～53mm，平均为19mm。②结节性甲状腺肿55例，患者术前行血清ＴＳＨ、Ｔ3、Ｔ4检查，甲状腺彩超或（及）颈部ＣＴ扫描，术前及术后第1、3、7天行血钙检查。

　　1.2  手术方式  根据病情行甲状腺全切术40例，甲状腺次全切术58例，术中切除病变组织常规送冰冻病理检查。

　　1.3  手术方法  切口需保证甲状腺上、下极及侧叶有良好的显露，如甲状腺上极位置较高，则切口两角稍高，直至腺体上极；胸骨后甲状腺可经颈部入路，托出切口外，必要时劈开胸骨。术中电刀作薄层、细致、锐性解剖，保持术野为无血状态。尽量靠近腺体切断甲状腺上、下动脉的分支（保留甲状腺上动脉后支和甲状腺下动脉主干），良性病变尽量保留甲状腺后缘，以保护甲状旁腺动脉血供完好无损。随时注意辨认甲状旁腺，以防止因解剖变异而致其损伤，术中借助放大镜仔细寻找甲状旁腺，在甲状腺外上方甲状腺上动脉附近，甲状腺下动脉和喉返神经交叉点周围及甲状腺下极细心辨认甲状旁腺，上甲状旁腺位置较固定，淋巴结清除时应予重点保护，尽量保证喉返神经入喉处外上方区的脂肪团完整，发现甲状旁腺后用缝线标记，以防后续操作时甲状旁腺尤其在淋巴结清除时误切及损伤其血管分支。标本离体后应仔细检查有无误切的甲状旁腺及检查已暴露的甲状旁腺血供， 怀疑甲状旁腺血供障碍以及误切的甲状旁腺应切取小部分送病理确诊后切成1mm×1mm薄片移植于颈部或前臂肌肉中。

　　1.4  统计方法  本组计量数据以±s表示，采用t检验。

　　2  结果    　　术前结扎甲状腺下动脉(结扎组)血钙浓度与未结扎组相比差异无显著性，术后差异有显著性（P<0.05或0.01）；术前误切甲状旁腺(误切组)与保留甲状旁腺(保留组)血钙浓度相比差异无显著性，术后差异有显著性（P<0.05或0.01），见表1，表2。

　　表1  结扎组与未结扎组手术前后血钙比较（略）

　　表2  误切组与保留组手术前后血钙比较（略）

　　3  讨论

　　3.1  应掌握甲状旁腺的生理功能、正常及异常位置  甲状腺手术中，特别是甲状腺全切术和甲状腺近全切术，手术医生必须熟悉甲状旁腺的正常位置和异常位置。甲状旁腺是由第3咽囊和第4咽囊外侧端的内皮细胞增生而来。第3咽囊引起下旁腺和胸腺，第4咽囊引起上旁腺，由于胸腺随着发育移入纵隔，故上旁腺与甲状腺叶的外侧部关系密切，而下旁腺与移行的胸腺关系较为密切。上甲状旁腺的位置比下甲状旁腺的位置较为恒定，一般位于甲状腺侧叶后面的中部。下甲状旁腺的位置变异较大：①在甲状腺的筋膜鞘内，位于甲状腺下动脉之下，靠近甲状腺叶下极；②在甲状腺的筋膜鞘的后方和外部，居于甲状腺下动脉的上方；③位于甲状腺叶的实质内，靠近腺叶后面近下端处。甲状旁腺数目的变异：有时有许多甲状旁腺组织散在于结缔组织中，或者仅存有3个腺体。甲状旁腺从甲状腺下动脉或甲状腺上动脉和下动脉之间的吻合支中接受丰富的血供。

　　3.2  寻找甲状旁腺  本组病例，均保留2个或以上甲状旁腺。其中误切2个甲状旁腺5例，误切1个甲状旁腺8例，出现甲状旁腺功能低下，均为暂时性低下。一般认为，切除两个以上甲状旁腺即可出现功能低下［2］。甲状腺次全切除时，注意保持甲状腺后侧完整，不必刻意寻找甲状旁腺组织。作甲状腺全切时，寻找并保全甲状旁腺为关键，特别甲状腺二次手术及行颈淋巴结清扫术。术中寻找甲状旁腺的方法常常是按照解剖学上以其存在最多部位为中心寻找。大多数情况下，上旁腺在甲状腺后外侧中上1/3交界处，下旁腺通常在甲状腺和喉返神经交叉处以下能找到。本组98例患者，90%都能找到2个或2个以上甲状旁腺，其中80%的甲状旁腺位于喉返神经和甲状腺下动脉交叉处的上方或下方，近20%的甲状旁腺位于甲状腺上极，10%的患者未找到甲状旁腺或只找到1个甲状旁腺，可能因其位置异常，或因出血术野血染难以辨认。对曾做过甲状腺手术，甲状腺癌浸润及气管旁淋巴结转移者，即使在显微镜下也难以分辨的甲状旁腺，术中应取少部分可疑甲状旁腺送病理检查确认。我们的经验是保持手术野充分显露，术野干洁，手术在有经验医师主刀，及利用放大镜［3］等会减少损伤甲状旁腺。

　　3.3  保护甲状旁腺的血液供应  本组15例结扎甲状腺下动脉， 其中12例功能不足为暂时性，2例为永久性；而未结扎甲状腺下动脉的60例均为暂时性功能不足。甲状旁腺的血供来自甲状腺下动脉及其和甲状腺上动脉的吻合支，但80％的甲状旁腺甲状腺下动脉是其供血唯一血管，手术若贴近甲状腺下极结扎甲状腺下动脉，或手术操作不慎引起血管痉挛，都可影响甲状旁腺血运，导致腺体缺血、梗塞或坏死。因此保护甲状旁腺的血液血供、特别避免结扎甲状腺下动脉主干对于甲状旁腺功能意义重大。手术中精细化被膜解剖，即紧靠甲状腺真被膜解剖保留甲状腺下动脉至甲状腺被膜间的组织，多可保留甲状旁腺的血供。我们在处理甲状腺下动脉时，在甲状腺下动脉3级分支处结扎血管，注意保留其小分支及供应甲状旁腺的小动脉，尽量做到血管完整无损。

　　3.4  剔除病例标准  甲状腺功能亢进患者，可因钙代谢障碍［4］，引起术后早期发生低钙血症，故本研究以剔除。

【参考文献】  　 ［1］ 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.北京：人民卫生出版社,1999：12.

　　［2］ 郑泽霖，耿小平，张德恒.甲状腺甲状旁腺外科学［M］.合肥：安徽科学技术出版社,2006：5.

　　［3］ 王深明.甲状腺外科的进展及热点问题［J］.中国实用外科杂志，2003,23(3):174-179.

　　［4］ Gann DS, Paone JF. Delayed hypocalcemia after thyroidectomy for Graves disease is prevented by parathyroid autotransplantation ［J］. Ann Surg,1979，190(4)：508-513.