82例慢性盆腔炎宫颈分泌物细菌培养及药敏分析

82例慢性盆腔炎宫颈分泌物细菌培养及药敏分析作者：饶宁莲， 王雨卉， 叶美华    作者单位：宁夏回族自治区人民医院妇产科，银川 750021； 宁夏中宁县妇幼保健所妇产科，中宁 756300    【摘要】  为探讨慢性盆腔炎致病菌的常见种类与耐药性，分析82例慢性盆腔炎宫颈分泌物细菌培养及药敏结果。用棉拭子法拭取慢性盆腔炎（排除外阴及阴道炎）患者宫颈管内分泌物进行细菌培养及药敏实验。结果，82例标本中有细菌生长37例，其中革兰阳性致病菌11例（29.73%），革兰阴性致病菌20例（54.05%），酵母菌6例（16.22%）。盆腔炎病原体以大肠埃希氏杆菌和葡萄球菌为主，分别占35.14%与13.51%；腐生葡萄球菌、草绿色链球菌、溶血性葡萄球菌、粪链球菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希氏杆菌耐药性高，分别占75%、66.67%、50%、50%、45％、39.18％；肺炎克雷伯菌、产气肠杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、李斯特菌耐药性低，分别占12.5％、25％、28.57％、33.33％、33.33％。重视盆腔炎宫颈分泌物的细菌培养及药敏分析对临床用药具有重要指导作用。    【关键词】  盆腔炎；宫颈管内分泌物；细菌培养；药敏分析　　盆腔炎是妇科的难治性疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎和输卵管、卵巢脓肿、盆腔腹膜炎等。我科2005～2006年住院及门诊诊断为盆腔炎同时排除外阴及阴道炎的82例患者进行了宫颈管内分泌物细菌培养及药敏，根据药敏结果选择抗生素对盆腔炎患者进行治疗，疗效满意，现报告如下。1  资料与方法　　1.1  诊断标准  1998年美国疾病控制与预防中心新制订的盆腔炎标准［1］，至少具备下列3项：下腹痛、宫颈剧痛及附件区压痛。此外，下列标准中具备一项或以上时，增加诊断的特异性：体温＞38℃、异常的宫颈或阴道排液，沙眼衣原体或淋病双球菌的实验室证据，血沉加快或C反应蛋白升高；对一些有选择的病例必须有阴道超声或其它影像诊断技术的阳性发现，如显示输卵管增粗、伴或不伴管腔积液；输卵管卵巢脓肿或腹腔游离液体、子宫内膜活检阳性、腹腔镜下有与PID一致的阳性所见。我科根据上述标准将同时具备下腹痛、宫颈剧痛及附件区压痛的患者行阴道B超检查，又将同时具备输卵管增粗伴或不伴管腔积液、输卵管卵巢脓肿、腹腔游离液体或内膜活检阳性等其中1项诊断为盆腔炎，共82例。其中46例输卵管增粗，13例伴管腔积液，71例腹腔有游离液体，3例输卵管卵巢脓肿，3例内膜活检阳性。7例合并有解脲支原体（＋）。因腹腔镜费用高，仅为明确盆腔炎，患者不接受，故未采用。　　1.2  菌株来源及一般资料  将82例慢性盆腔炎（排除外阴及阴道炎）患者的宫颈管内分泌物送检。患者年龄19～52岁，平均32.5岁；孕次0～6次，平均3.7次；人流0～6次,平均2.4次；上、取环0～3次，平均1.6次；产次0～3次，平均1.4次；病程5d～10年，平均2.7年；正规抗炎治疗0～4次，平均2.1次。检验科严格按照《全国临床检验操作规程》（第二版）进行常规鉴定。　　1.3  取材方法  用窥器暴露宫颈，以无菌棉球蘸灭菌生理盐水拭宫颈外口，反复3次，每次更换棉球，再用无菌棉拭将颈管内之黏液拭净，目的是去除宫颈管内黏液栓。然后，取一根消毒棉拭子从宫颈管外口插入，并将其慢慢送至宫颈管内停留30s后顺时针旋转1周让棉拭湿透，取出棉拭放置无菌试管送检。　　1.4  药敏实验  K-B法：青霉素、阿莫西林、氨苄西林、哌拉西林、替卡西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/棒酸、替卡西林/棒酸、头孢克肟、头孢呋辛、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢克罗、头孢美唑、头孢丙烯、先锋Ⅴ、先锋必、庆大霉素、卡那霉素、环丙沙星、吡哌酸、氟哌酸、呋喃妥因、复方新诺明、氨曲南、卡那霉素、红霉素、罗美沙星、氧氟沙星、克林霉素、万古霉素共32种纸片购于北京天坛药物开发公司，严格按厂家说明书要求判读结果。头孢他啶（30μg/片）、头孢他啶/棒酸（30μg/10μg /片）、头孢噻肟（30μg/片）、亚安培南（10μg /片）等4种纸片均为美国Oxoid公司产品，舒普深（30μg/75μg/片）为辉瑞公司提供。2  结果　　2.1  致病菌种类  82例标本中45例无细菌生长，占54.87％；37例培养出致病菌，占45.12％。盆腔炎致病菌种类见表1。　　表1  检出盆腔炎致病菌种类（略）　　2.2  致病菌耐药性监测　　2.2.1  大肠埃希氏杆菌：27个药物敏感测试中敏感药物有18个，其中卡那霉素、舒普深各6例，氨曲南5例，氨苄西林、环丙沙星各4例，替卡西林、庆大霉素、替卡西林/棒酸、头孢克肟各3例，氟哌酸、哌拉西林、亚胺培南、洛美沙星、头孢他啶、先锋铋、头孢丙烯、头孢三嗪、头孢美唑各2例，头孢噻肟、头孢吡肟、头孢克罗、阿莫西林各1例，共59例。耐药药物10个，其中阿莫西林/棒酸8例，氟哌酸4例，头孢三嗪、头孢克罗、先锋Ⅴ、头孢呋辛各3例，氨苄青霉素、头孢噻肟、头孢克肟、氧氟沙星各2例，庆大霉素、替卡西林、头孢吡肟、亚安培南、复方新诺明、头孢他啶各1例，共38例。敏感性占60.82％（59/97），耐药性占39.18％(38/97)。　　2.2.2  肺炎克雷伯菌：7个药物敏感测试中敏感药物7个，其中卡那霉素、阿莫西林/棒酸、头孢吡肟、头孢三嗪、舒普深、亚胺培南、洛美沙星各1例。耐药药物1个，亚胺培南1例。敏感性占87.5％（7/8），耐药性占12.5％(1/8)。　　2.2.3  产酸克雷伯菌：19个药物敏感测试中有12个敏感药物，其中卡那霉素、哌拉西林各3例，氨曲南、替卡西林、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢呋辛各2例，氟哌酸、环丙沙星、头孢他啶、氧氟沙星各1例，共22例。耐药药物11个，其中舒普深、阿莫西林/棒酸、环丙沙星、亚安培南、先锋Ⅴ、头孢克罗、氧氟沙星各2例，庆大霉素、哌拉西林、头孢三嗪、复方新诺明各1例，共18例。敏感性占55％（22/40），耐药性占45％(18/40)。　　2.2.4  产气肠杆菌：4个药物敏感测试中有3个敏感药物，其中头孢克罗、阿莫西林、氧氟沙星各1例，共3例。耐药药物1个，卡那霉素1例。敏感性占75％（3/4），耐药性占25％(1/4)。　　2.2.5  金黄色葡萄球菌：7个药物敏感测试中有5个敏感药物，庆大霉素、先锋Ⅴ、氟哌酸、头孢呋辛、万古霉素各1例,共5例。耐药药物2个，环丙沙星、阿莫西林各1例，共2例。敏感性占71.43％（5/7），耐药性占28.57％(2/7)。　　2.2.6  腐生葡萄球菌：4个药物敏感测试中有1个敏感药物，卡那霉素1例。耐药药物3个，庆大霉素、环丙沙星、氧氟沙星各1例，共3例。敏感性占25％（1/4），耐药性占75％(3/4)。　　2.2.7  表皮葡萄球菌：3个药物敏感测试中有2个敏感药物，其中环丙沙星、头孢吡肟各1例，共2例。耐药药物1个，庆大霉素1例。敏感性占66.67％（2/3），耐药性占33.33％(1/3)。　　2.2.8  溶血性葡萄球菌：10个药物敏感测试中有7个敏感药物，其中万古霉素2例，卡那霉素、先锋铋、哌拉西林、环丙沙星、红霉素、复方新诺明各1例，共8例。耐药药物7个，其中青霉素2例，头孢丙烯、复方新诺明、环丙沙星、哌拉西林、红霉素、庆大霉素各1例，共8例。敏感性占50％（8/16），耐药性占50％(8/16)。　　2.2.9  粪链球菌：10个药物敏感测试中有7个敏感药物，其中氨苄西林3例，氨曲南2例、阿莫西林、氧氟沙星，庆大霉素、环丙沙星、青霉素各1例，共10例。耐药药物6个，其中庆大霉素3例，复方新诺明、克林霉素各2例，替卡西林、庆大霉素、氨苄西林各1例，共10例。敏感性占50％（10/20），耐药性占50％(10/20)。　　2.2.10  草绿色链球菌：6个药物敏感测试中有2个敏感药物，其中卡那霉素、阿莫西林各1例，共2例。有4个耐药药物，氨苄西林、头孢克罗、复方新诺明、氧氟沙星各1例，共4例。敏感性占33.33％（2/6），耐药性占66.67％(4/6)。　　2.2.11  李斯特菌：7个药物敏感测试中有5个敏感药物，其中环丙沙星、哌拉西林、替卡西林各2例，头孢他啶、头孢美唑各1例，共8例。耐药药物2个，红霉素、卡那霉素各2例，共4例。敏感性占66.67％（8/12），耐药性占33.33％(4/12)。    以上结果显示，腐生葡萄球菌、草绿色链球菌、溶血性葡萄球菌、粪链球菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希氏杆菌耐药性高，分别占75%、66.67%、50%、50%、45％、39.18％；肺炎克雷伯菌、产气肠杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、李斯特菌耐药性低，分别占12.5％、25％、28.57％、33.33％、33.33％。盆腔炎革兰阳性致病菌敏感性排在前5位的抗生素有万古霉素、哌拉西林、环丙沙星、氨苄青霉素、卡那霉素，分别为21.62%、10.81%、8.11%、8.11%、8.11%；革兰阴性致病菌敏感性排在前5位有卡那霉素、舒普深、氨曲南、哌拉西林、环丙沙星，分别为24.32%、18.92%、18.92%、13.51%、13.51%。大肠埃希氏杆菌对阿莫西林/棒酸、头孢噻肟、头孢三嗪、先锋Ⅴ、头孢克罗耐药性高，分别为21.62%、8.11%、8.11%、8.11%、8.11%。耐药性最低的是亚安培南；克雷伯菌对亚安培南、氨曲南、环丙沙星、阿莫西林/棒酸、舒普深耐药性较高，分别为8.11%、5.41%、5.41%、5.41%、5.41%。  　2.3  根据药敏检测选择抗生素治疗情况    入选患者多数有1～4次抗炎治疗史，根据药敏检测以及患者经济情况选择抗生素静脉输液对26例阳性患者中19例进行治疗,第2～3天患者自觉腹痛减轻,抗炎第7天腹痛消失,妇科检查子宫附件仍然有压痛,抗炎第14天20例患者子宫附件均无压痛。7例抗炎7 d症状缓解较明显，但妇科检查子宫附件仍然压痛明显，再查支原体(+)加用根据药敏检测抗生素7 d后腹痛消失,妇科检查子宫附件无压痛。4例病史长达10年，附件明显增厚，抗炎14 d无症状,但妇科检查子宫附件仍然有压痛。3  讨论　　正常情况下由于女性生殖道、宫颈黏液的屏障作用，上生殖道是无菌的［2］。当机体免疫力下降或菌群失调时，下生殖道的条件致病菌移行至上生殖道引起盆腔炎。盆腔炎多因产后、流产后以及妇科手术后细菌进入创面而致病。慢性盆腔炎往往反复发作，导致不孕严重影响妇女健康，反复治疗增加患者经济负担。据卢家镇报道盆腔炎的病原体以葡萄球菌和大肠埃希氏杆菌为主，分别占47.66%、40.89%，还有克雷伯菌及肠球菌，MRS 占36.90%，ESBLs占12.20%［3］。从表1可见，其病原体构成比较复杂，革兰阳性致病菌7个（金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、腐生葡萄球菌、表皮葡萄球菌、李斯特菌、粪链球菌、草绿色链球菌，占29.73%），革兰阴性致病菌4个（产酸克雷伯菌、肺炎克雷伯菌、产气肠杆菌、大肠埃希氏杆菌，占54.05%），酵母菌6例（占16.22%）。还有1例产酸克雷伯菌ESBLs（+），占12.20%。从感染率来看病原体以大肠埃希氏杆菌和葡萄球菌为主，分别占35.1%、13.5%，还有克雷伯菌及肠球菌，较卢家镇报道稍低。从耐药性看，腐生葡萄球菌、草绿色链球菌、溶血性葡萄球菌、粪链球菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希氏杆菌耐药性高，分别占75.0%、66.7%、5%、50.0%、45.0％、39.18％,1例产酸克雷伯菌ESBLs（+）占2.77％。据报道耐苯唑西林葡萄球菌占37.04%，产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希氏杆菌、克雷伯菌［3］，这些特殊菌给临床治疗带来极大的困难，凭经验用药是难以取效的。因此，宫内分泌物细菌培养及药敏试验对治疗盆腔炎很有必要。   　　本组盆腔炎致病菌耐药菌谱显示盆腔炎革兰阳性致病菌敏感性排在前5位的抗生素有万古霉素、哌拉西林、环丙沙星、氨苄青霉素、卡那霉素，分别为21.62%、10.81%、8.11%、8.11%、8.11%。葡萄球菌感染引起的盆腔炎，若为轻症可选用除万古霉素以外的其它4个抗生素；革兰阴性致病菌敏感性排在前5位有卡那霉素、舒普深、氨曲南、哌拉西林、环丙沙星，分别为24.32%、18.92%、18.92%、13.51%、13.51%。我们的经验是应用带酶抑制剂的头孢菌素复合药，如舒普深（头孢哌酮钠/舒巴坦），疗效颇为满意，重症者一定要用万古霉素。大肠埃希氏杆菌对阿莫西林/棒酸、头孢噻肟、头孢三嗪、先锋Ⅴ、头孢克罗耐药性高，分别为21.62%、8.11%、8.11%、8.11%、8.11%。耐药性最低的是亚安培南；克雷伯菌对亚安培南、氨曲南、环丙沙星、阿莫西林/棒酸、舒普深耐药性较高分别为8.11%、5.41%、5.41%、5.41%、5.41%。由ESBLs菌引起盆腔炎的治疗，一般用β-内酰胺类药+酶抑制剂如氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他巴唑坦、头孢哌酮钠/舒巴坦、亚安培南。阿莫西林/棒酸、替卡西林/棒酸效果最差。有些细菌产生如此高的耐药性原因：第一，患者盲目用药且不正规，易产生耐药性；第二，有些医生推崇新药或凭经验用药，反复输液抗炎治疗既无明显疗效又易产生耐药性。其中2例患者仅对万古霉素敏感，这说明治疗盆腔炎不能光凭经验治疗。正规治疗3～4d无明显疗效，应该做宫颈管内分泌物细菌培养及药敏，可以针对性地用药，及早治疗并减轻患者的痛苦及经济负担。【参考文献】　［1］ 曹泽毅.中华妇产科学［M］.第2版.北京：人民出版社，2004.1366.　［2］ 李影林.临床医学检验手册 ［M］.长春:吉林科学技术出版社，1987.673，675.　［3］ 卢家镇.对盆腔炎宫内分泌物细菌培养及耐药性研究［J］.实用医技杂志，2005，12(1):188-189.