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《分泌代谢病学》

胰腺非功能性内分泌肿瘤的外科诊治体会

发表时间:2010-01-04  浏览次数:622次

胰腺非功能性内分泌肿瘤的外科诊治体会作者:李轶辉    作者单位:解放军422医院普外科,广东湛江 524005    【摘要】  目的 总结胰腺非功能性内分泌肿瘤的外科诊断治疗经验。方法 回顾性分析1990年1月至2008年1月我院收治的28例胰腺非功能性内分泌肿瘤的临床资料。结果 28例非功能性胰岛细胞瘤术前定位和手术切除,其中14例行局部切除,7例行胰体尾部切除,3例行胰十二指肠切除,2例行囊肿内引流术,2例行活检术;全组术后并发胰瘘2例 (7.1%)。结论 手术切除是胰腺非功能性内分泌肿瘤最为理想的治疗方法。术前多可依据影像学检查定位诊断,手术方式根据肿瘤生长部位、性质而定,姑息性切除手术可明显缓解症状,即便是恶性肿瘤,其预后亦明显好于胰腺外分泌肿瘤。    【关键词】  胰 内分泌肿瘤 非功能性 诊断 外科手术   Diagnosis and surgical treatment of nonfunctioning pancreatic endocrine tumors LI Yihui,Deng Changlin,Xie Kuilong,XU Hui,CHEN Jianfa,XIAO Jianqiu,Hu Zhiqian (Department of General Surgery, 422 Hospital of PLA,Zhanjiang, Guangdong 524009,China)  Abstract:Objective  To summarize the diagnosis and treatment experience of nonfunctioning pancreatic endocrine tumors (NPET).Methods  Clinical data of 28 patients with NPET in our hospital from January 1990 to January 2008 were retrospectively analyzed.Results  All cases underwent surgical treatment; of them, local excision, partial pancreatectomy, pancreaticoduodenectomy, internal drainage and biopsy occurred in 14,7,3,2 and 2 cases, respectively. Only 2 cases developed pancreatic fistula.Conclution  Imaging examinarion is helpful in the location of NPET.Operative modes are chosen by position and biological character of NPET. Complete excision is the choice for treating NPET, and palliative excision can relieve the symptoms.  Key words:pancreas; nonfunctioning endocrine tumors; diagnosis; surgical treatment  胰腺非功能性内分泌肿瘤(NPET)是一种起源于胰腺神经内分泌细胞、具有产生内分泌激素特性、但其分泌的物质不会引起典型临床症状的肿瘤[1],与其他恶性肿瘤相比,因缺乏典型的临床表现,早期常难以发现,临床医师常对此认识不够,误诊漏诊率较高。为提高对此疾病的认知诊治水平,现将1990年1月至2008年1月长征医院和解放军422医院普外科收治28例的临床资料作回顾性分析。1  临床资料  1.1  一般资料  本组共28例,其中男7例,女21例,平均年龄37.6(11~63)岁。19例表现为腹部无痛性肿块,其中4例有不完全性肠梗阻,4例有明显黄疸;13例为体检时腹部CT发现胰腺占位病灶而入院;7例为胆管结石行磁共振胰胆管成像(MRCP)时发现胰管异常并进一步检查而发现。所有病例均行手术治疗及经病理诊断证实,其中无功能型胰岛素瘤6例,神经母细胞瘤6例,假乳头状瘤7例,囊实性内分泌瘤9例。病例资料详见表1。  表1  胰腺非功能性内分泌肿瘤患者一般及术前检查情况(略)  1.2  结果  28例非功能性胰岛细胞瘤中,15例肿瘤位于胰头,6例位于胰颈部,7例位于胰体尾部。其中3例行胰十二指肠切除,14例行肿瘤局部摘除(其中5例行局部切除+胰空肠吻合),7例行胰体尾部切除,2例行囊肿内引流术,2例无法切除而仅行活检术。全组术后并发胰瘘2例,均经非手术治愈。1 a后随访,2例患者复查螺旋CT发现复发病灶,但未再次手术。手术治疗及术后情况详见表2。  表2  胰腺非功能性内分泌肿瘤的手术治疗情况(略)2  讨论  NPET多发于中青年女性,发病率小于十万分之一,占全部胰岛细胞瘤的20%~41%,在我国高于胃泌素瘤而位居第2位,仅次于胰岛素瘤[2]。因其发病率低、主观症状不明显、缺乏典型的临床表现,早期常难以发现。患者往往是由于肿瘤较大,可在腹部扪及肿块,或是肿瘤逐渐长大所致的周围脏器压迫症状才来就诊。  对于NPET的术前检查,我们认为通过影像学检查术前定位对于外科治疗意义更重于诊断,有助于合理选择手术方式与切口、缩短手术时间、减少肿瘤的残留和复发。(1)术前超声或CT检查仍然重要。由于腹腔脏器遮挡及肠道气体干扰,影像学检查中CT扫描优于B超,尤其螺旋CT的应用,术前定位的准确已较过去有了较明显的提高。本组资料中16例患者螺旋CT的检出率为75%,其中5例为体检时发现有胰腺占位病灶。(2)上述检查不能确诊时可选用MRI、MRCP等。对于NPET,MRCP常常显示胆总管、胰管受压,主胰管扩张、管壁僵硬或胰管分支迂曲等。本组有9例行MRCP,6例显示不同程度的胰管扩张,2例显示胆总管下端占位,1例显示胰管分支迂曲,有助于诊断。(3)内镜超声(EUS) 对于胰腺肿瘤有其独特的优越性,不仅能提高定位的准确性,并能显示周围淋巴结有否转移。本组资料中9例内镜超声检查阳性率为100%。此外内镜超声引导下对胰腺可疑肿块进行细针穿刺尚可获取病理诊断。  生长抑素受体显像(SRS)是近年发展起来的一项特异性高的检测技术[3]。该技术基于55%~95% 的神经内分泌肿瘤细胞表面有生长抑素受体的表达,可以与生长抑素(SST)类似物,如奥曲肽特异性结合。SRS就是将适当的放射性核素标记的SST类似物引入体内,与肿瘤表面的受体特异性结合使肿瘤显像。SRS不仅能显示肿瘤的原发病灶,也能显示转移病灶,被认为是转移性肿瘤最敏感的影像学检查。SRS不仅能诊断NPET,还能提示对SST类似物治疗的敏感性,用于原发肿瘤切除后的跟踪随访。但若肿瘤组织不表达与其能特异性结合的SST亚型或根本不表达SST时,肿瘤组织就无法显影,出现假阴性的结果。我们进行7例SRS检查中有6例阳性。正电子断层扫描(PET)是一种功能性显像技术,它能反映肿瘤的代谢,PET诊断的特异度和灵敏度明显提高,研究发现其更优于SRS,本组3例术前检查均为阳性。  对于NPET的良恶性判断目前尚无统一的标准,术中冰冻病理切片检查很难鉴别其良恶性,差不多所有类型的神经内分泌肿瘤都可以出现肿瘤检测标志物嗜铬黏多肽A水平的升高[4]。有研究表明原癌基因、表皮生长因子受体过度表达以及抑癌基因Timo3表达丢失等可能与预后不良显著相关[5]。  NPET与外分泌肿瘤相比,多境界清楚,目前最理想的治疗方法是早期手术切除已普遍达成共识。良性肿瘤的手术方法取决于肿瘤部位及其与胰管的关系,有条件可术中超声检查。若肿瘤包膜完整而又与主胰管关系不密切,可将肿瘤完整摘除,但应紧贴包膜进行,以免损伤邻近胰管而引起胰瘘。对于位置深在或与主胰管较近,估计术中将损及胰管时,可行包括肿瘤在内的胰腺部分切除术。胰头部肿瘤原则上尽量行肿瘤摘除,如肿瘤巨大,术前已有黄疸,与胆总管难以分离等情况时可行胰十二指肠切除术;胰颈部肿瘤可行在肿瘤摘除后,胰断端与空肠端侧RouxenY吻合,较大肿瘤可连同部分头部的胰腺切除,胰头断端关闭,胰体断端与空肠端端或端侧行RouxenY吻合术;对胰体尾肿瘤可行胰体尾切除术。术后胰瘘的发生通过放置胰管内支撑管及成熟的胰肠吻合技术可以有效避免,如发生单纯胰瘘,术后3个月内多可非手术保守治疗治愈。即使是恶性肿瘤,如无手术禁忌症,不应轻易放弃手术探查,其预后与胰腺癌也有较大区别。因为NPET的生物学行为好于外分泌恶性肿瘤,呈慢性非浸润性生长,手术切除成功率较高,应尽可能通过手术切除原发灶、转移灶以及淋巴结清扫。即便已发生转移,减瘤手术也可缓解症状,降低瘤负荷,提高患者的存活率,延长生存期,提高患者的生存质量。我们对1例胰头部恶性肿瘤并肝内转移者行胰十二指肠切除+肝动脉插管术后化疗,效果良好,术后3 a随访仍然存活。对于胰头部低度恶性者,胰十二指肠切除术的选择仍应慎重,本组2例连同胰头部肿瘤周围浸润组织一起扩大切除辅以术后化疗,随访6个月~2 a,仍无复发。术后化疗药物有链脲霉素、5FU、环磷酰胺、阿霉素和氮烯唑胺。有肝转移者则可选择性动脉栓塞辅以动脉插管化疗、酒精注射、术后液氮导入冰冻、微波导入高温杀瘤、体外双极高温杀伤等,也有一定疗效。如肿瘤侵犯门静脉或肠系膜上血管时,应行区域性胰腺切除加血管移植术。患者情况差者行姑息性内引流术。  NPET经过手术及个体化的综合治疗后,预后一般较好。随着医疗技术的不断发展,诊断和治疗的新方法不断涌现,将明显提高NPET的诊治率。通过检测NPET的癌基因和(或)抑癌基因以及染色体的异常改变,即找出NPET预后的分子生物学指标,是目前及时判断NPET患者预后的希望所在[6]。【参考文献】  [1] 朱预.胰腺内分泌肿瘤的外科处理[J],中华肝胆外科杂志,2001,7(3):131134.  [2] Ikenaga N,Yamaguchi K,Konomi H,et al. A minute nonfunctioning islet cell tumor demonstrating malignant features[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2005, 12(1): 8487.  [3] Falconi M,Bettini R,Boninsegna L,et al. Surgical strategy in the treatment of pancteatic neuroendocrine tumors[J].JOP, 2006, 7(2): 150156.  [4] Zimmer T,Scherubl H,Faiss S,et al. Endocopic ultrasonography of neuroendocrine tumous[J]. Digestion,2000,62(suppl 1): 4550.  [5] Missiaglia E,Moore P S,Williamson J,et al,Sex chromosome anomalies in pancreatic endocrine tumors[J]. Int J Cancer,2002,98(6): 532538.  [6] Bajetta E,Ferrari L,Procopio G,et a1.Efficacy of a chemotherapy combination for the treatment of metastatic neuroendocrine tumors [J].Ann Oncol,2002,13(7): 614621.

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