自控静脉镇痛对老年人上腹部手术后内分泌和呼吸功能的影响
发表时间：2010-01-05 浏览次数：517次
自控静脉镇痛对老年人上腹部手术后内分泌和呼吸功能的影响作者：王丽萍 王丽华 王淑梅 段立波 作者单位：吉林大学第二医院麻醉科，吉林 长春 130041 【摘要】 目的 观察老年病人上腹部手术后病人自控静脉镇痛(PCIA)对内分泌和呼吸功能的影响。方法 37例65岁以上全麻下行上腹部手术的老年人随机分为两组。Ⅰ组(对照组n=18例)术后按需肌肉注射哌替啶50 mg/次。Ⅱ组(PCIA组n=19例)术后行PCIA 镇痛，分别于麻醉前、术毕1 h、24 h、48 h、72 h采血测定血糖(Glu)、皮质醇浓度(Col)，同时监测呼吸频率(RR)、潮气量(Vt)、每分钟通气量(MV)和脉搏血氧饱和度(SpO2)。结果 Ⅱ组病人VAS评分低，血糖于术后48 h基本恢复至术前水平，24 h皮质醇基本恢复正常；而Ⅰ组病人48 h后血糖及皮质醇仍居高不下，同时，Ⅱ组呼吸功能改善明显。结论 PCIA改善了老年人术后的肺功能，减轻了应激反应。 【关键词】 老年人；术后镇痛；内分泌；呼吸功能；上腹部手术 近几年，我院已经把自控静脉镇痛(PCIA)技术广泛应用于各手术科室青壮年病人的术后镇痛，取得了非常满意的效果。本文通过观察不同镇痛方法对老年人上腹部手术后镇痛效应和对内分泌及呼吸功能的影响，旨在探讨老年人上腹部手术后PCIA能否改善病人的呼吸功能，减轻应激反应，加快病人的康复。1 对象与方法 11 对象 择期上腹部手术病人37例(男26例，女11例)，ASAⅠ～Ⅱ级，平均年龄74岁(65～86岁)，体重58～81 kg，术前心肺功能基本正常，无内分泌和代谢疾病，随机分成对照组(Ⅰ组)和PCIA组(Ⅱ组)。两组病人的年龄，性别，身高，麻醉分级，手术时间，术中输液，麻醉后恢复情况无明显差异(P＞005)。 12 麻醉方法 全部病人均行快诱导气管内插管全程静脉全麻，静注芬太尼4 μg/kg，咪唑安定02～03 mg/kg，异丙酚1～2 mg/kg，万可松 007～015 mg/kg。诱导插管后接麻醉机控制呼吸，监测呼吸及循环功能变化。术中持续泵入异丙酚4～5 mg·kg-1·h-1，瑞芬0008～001 mg·kg-1·h-1；同时间断静注维库溴铵004 mg/kg维持麻醉。手术结束前30 min静注芬太尼005 mg。术后，Ⅰ组按需肌注哌替啶50 mg/次。Ⅱ组术后开始PCIA，芬太尼10 μg/ml+氟哌啶25 μg/ml，负荷剂量25 ml，持续输注25 ml/h，PCA 20～25 ml，锁定时间为15 min。第2天，根据病人镇痛镇静状况调整PCA。用量为15～20 ml，持续剂量15～20 ml。静脉采血测定各时点的血浆皮质醇(Col)、血糖Glu)，采血前2 h不输注葡萄糖液。同时测定各时点的SpO2、每分钟通气量(MV)、潮气量(Vt)、呼吸频率(RR)数值，由专人评定镇痛效果。①疼痛评分：采用视觉模拟评分法(VAS)0为无痛，10为剧痛，＜3为良好，≥5为差。②舒适评分(BCS):0级为持续性疼痛；1级安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2级平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3级深呼吸也无疼痛；4级咳嗽时也无疼痛。③镇静评分(RSS):1分：不安静、烦躁；2分：安静合作；3分：嗜睡能听从指令；4分:睡眠状态，能唤醒；5分:呼吸反应迟钝；6分:深睡状态，呼唤不醒。其中，2～4分镇静满意，5～6分为镇静过度。 13 统计学处理 计量资料用x±s，t检验。2 结果 术毕病人全部清醒，Vt、MV及停止吸氧10 min后的脉搏血氧饱和度(SpO2)接近术前水平，拔除气管导管。镇痛效果：Ⅰ组镇痛较差，Ⅱ组镇痛效果优良率占97%，VAS评分Ⅰ组(450±078)＞Ⅱ组(196±063)。BCS评分Ⅰ组(130±050)明显低于Ⅱ组(246±057)(P＜001)，RSS评分Ⅰ组不稳定，用药后05～2 h镇静达2～3分，用药间歇为1～2分。Ⅱ组RSS评分(298±053)较平稳。不良反应：Ⅰ组恶心、呕吐发生率明显高于Ⅱ组(P＜005)。各组病人麻醉前血糖，皮质醇水平无显著性差异(P＞005)，与麻醉前相比，术后各时点激素水平均不同程度的升高。但Ⅱ组明显低于Ⅰ组(P＜005)。见表1。呼吸功能变化：与麻醉前比较Ⅰ、Ⅱ组呼吸频率(RR，次/min)增快，MV和SPO2有不同程度的降低，但Ⅰ组改变明显(P＜005)。见表2。表1 不同时段两组病人血糖和血皮质醇浓度变化（略）与Ⅰ组比较：1)P＜005表2 不同时段两组病人呼吸功能变化（略）与Ⅰ组比较：1)P＜005；2)P＜0013 讨论 术后镇痛和机体对创伤的过度应激反应是影响病人康复的重要因素，因此术后镇痛作为一种调控手段显得十分必要〔1〕。老年病人术后循环、呼吸功能易受影响，选择一种适宜的镇痛方式可以加快病人的康复。研究发现，术后病人伤口疼痛可引起机体强烈的应激反应，表现为血浆皮质醇、血糖等明显增高，PCIA能有效地抑制术后病人的应激反应，其最大优点是可维持药物浓度持续接近有效浓度，从而获得满意的镇痛效果，并减轻术后的应激反应。 据文献报道，老年病人由于呼吸系统退行性变，生理上即存在潜在的低氧血症。手术后伤口疼痛，病人惧怕深呼吸和咳嗽，不能及时将气道内分泌物咳出，萎缩的肺泡易于细菌繁殖，加之老年病人代偿能力减退，免疫功能下降，手术后肺部并发症发生率明显增高〔2，3〕。PCIA能解除疼痛对呼吸多途径的不良影响，降低了呼吸抑制的发生，病人表现为安静合作，呼吸平稳，可进行咳嗽、咯痰、转动体位等活动，因而有利于肺功能的恢复。同时，PCIA可以减轻或解除病人对疼痛的恐怖、焦虑，增强病人信心，减轻应激反应，减少体力消耗，有利于咳嗽排痰，增加胸腹壁顺应性，从而改善呼吸功能〔4〕。而肌注镇痛由于镇痛不全，限制了病人的呼吸运动。从而易引起肺部并发症。【参考文献】 1 Kehlet HMultimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation〔J〕Br J Anaesth，1997；78:606 2 Wahba RWPerioperative functional residual capacity〔J〕Can J Anaesth，1991；38:384400 3 Hall JC，Tarala RA，Hall JL，et alA multivariate analysis of the risk of pulmonary complications after laparotomy〔J〕Chest，1991；99:9237 4 汪春英，贺为人，祁秀杰老年人上腹部手术后应用的效果及其对呼吸功能的影响〔J〕中华麻醉学杂志，2001；21(9)：5414
