2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的临床特征及危险因素分析

作者：肖珊    作者单位：新疆医科大学第一附属医院内分泌科， 新疆乌鲁木齐830011  【摘要】  目的：研究2型糖尿病(T2DM)合并非酒精性脂肪肝(NAFL)与胰岛素抵抗(IR)、血脂紊乱、肥胖的关系及其发病的危险因素。方法：将符合标准的159例T2DM患者根据有无NAFL分为合并脂肪肝组与无脂肪肝组，分别记录维吾尔族和汉族患者身高(H)、体重(W)、腰围(WL)、血压(Bp)、血肌酐(Scr）、血尿酸(UA)、血脂、血清转氨酶、纤维蛋白原(FIB)及口服葡萄糖耐量试验(OGTT)的血糖与胰岛素水平，计算体重指数(BMI)及胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)。通过非条件Logistic回归进行NAFL的危险因素分析。结果：T2DM合并脂肪肝组与无脂肪肝组相比较，BMI、WL及HOMA-IR明显增高（P＜0.01）；UA、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、空腹血糖(FPG)及空腹血浆胰岛素(Fins)增高（P＜0.05）；Bp、Scr、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血清转氨酶、FIB、OGTT-2h血糖及OGTT-2h血浆胰岛素差异无统计学意义（P＞0.05）。合并脂肪肝组中维吾尔族患者WL较汉族明显增加（P＜0.01），而UA较汉族降低（P＜0.05）；无脂肪肝组中维吾尔族患者与汉族比较，WL明显增加（P＜0.01），FPG及HOMA-IR增加（P＜0.05）。WL及TG是NAFL的危险因素（P＜0.01，OR值分别为1.055、2.358）。结论：T2DM合并NAFL患者存在明显的超重、中心性肥胖、血脂紊乱及IR，WL与TG是NAFL发病的危险因素。维吾尔族T2DM患者比汉族患者具有明显的中心性肥胖及其所引起的IR。

【关键词】  2型糖尿病 非酒精性脂肪肝 胰岛素抵抗 血脂紊乱 维吾尔族；汉族

　　Analysis of clinical character and risk factors of non-alcoholic fatty liver in patients with type 2 diabetes mellitus

　　XIAO Shan,   ZHU Jun,   LI Na

　　(Department of Endocrinology, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830011, China)

　　Abstract: Objective: To investigate the relationship between insulin resistance (IR), dyslipidemia, obesity and non-alcoholic fatty liver (NAFL) in patients with T2DM, and the risk factors of NAFL. Methods: According to whether the patients had NAFL, 159 patients with T2DM consistent with the standard were divided into fatty liver group and non-fatty liver group. Their body height (H), weight (W), waistline (WL), blood pressure (BP), serum creatinine (Scr), blood uric acid (UA), blood fat, serum transaminase, serum fibrinogen (FIB), serum glucose and insulin of OGTT-test were recorded; body mass index (BMI) and insulin resistance index were calculated. And the Uygur nation was compared to the Han nation. The risk factor about NAFL was analyzed by Logistic regression. Results: The levels of BMI, WL and insulin resistance index increased significantly in fatty liver group compared with non-fatty liver group （P<0.01); the levels of UA, serum triglyceride (TG), serum total cholesterol (TC), fasting plasma glucose (FPG) and fasting serum insulin (Fins) increased in fatty liver group compared with non-fatty liver group （P<0.05); the levels of Bp, Scr, serum high density lipoprotein (HDL), serum low density lipoprotein (LDL), serum transaminase, FIB, OGTT-2 h plasma glucose and OGTT-2h serum insulin had no statistical significance between two groups （P>0.05). In fatty liver group, the level of WL of the Uygur nation significantly increased compared with the Han nation （P<0.01); but the level of UA of the Uygur nation decreased compared with the Han nation （P<0.05). In non-fatty liver group, the level of WL of the Uygur nation significantly increased compared with the Han nation （P<0.01); the levels of FPG and insulin resistance index of the Uygur nation increased compared with the Han nation （P<0.05). WL and TG were the risk factors of NAFL （P<0.01, OR=1.055、2.358). Conclusions: NAFL in patients with T2DM had remarkable overweight, central obesity, dyslipidemia and IR; WL and TG were the risk factors of NAFL. The Uygur nation patients had more obvious central obesity and IR than the Han nation patients.

Key words: T2DM； non-alcoholic fatty liver； insulin resistance； dyslipidemia；  Uygur； Han

　　随着肥胖和2型糖尿病（T2DM）发病率的增加，糖尿病（DM）合并脂肪肝（FL）的发病率及检出率也明显增加。在我国FL患者中以非酒精性脂肪肝（NAFL）为主，其中DM脂肪肝(DFL)占较大比率，DM患者发生DFL的发病率为21%～78%，远高于普通人群［1］。目前NAFL的发病机制仍未阐明，也缺乏可靠的特异性治疗方法，临床上针对FL者一律给予降脂药物治疗，而忽视了其他可能的致病因素。本研究通过对159例T2DM患者的回顾性分析，探讨T2DM合并NAFL与胰岛素抵抗（IR）、血脂紊乱、肥胖的关系及其发病的危险因素；同时研究比较维吾尔族与汉族T2DM患者的代谢异常，为临床防治FL提供一定的参考依据。

　　1资料与方法

　　1.1研究对象选择2006年5月～2007年2月新疆医科大学第一附属医院内分泌科住院治疗的159例T2DM患者，均符合1999年WHO提出的T2DM诊断标准［2］。分为脂肪肝（FL）组和无脂肪肝（NFL）组。FL组84例，汉族57例，维吾尔族21例，回族6例；男性52例，女性32例；年龄17~80岁，平均（52±12）岁；病程1周~20年，平均（5.2±4.9）年。NFL组75例，汉族50例，维吾尔族19例，回族3例，哈萨克族2例，满族1例；男性44例，女性31例；年龄30~76岁，平均（54±12）岁；病程1周~20年，平均（4.9±4.5）年。2组性别、族别、年龄及病程差别无统计学意义（P＞0.05）。FL组符合NAFL临床诊断标准［3］。入选病例均未使用胰岛素治疗，无严重感染和DM急性并发症，无皮质醇增多症、生长激素增多症、甲状腺功能异常，2周内未服用利尿剂、β受体阻滞剂、降脂药和激素等影响糖代谢及脂代谢药物，无大量饮酒（饮酒折合酒精量每周≥40 g）史，无病毒性肝炎、药物性肝病、Wilson病、全胃肠外营养、自身免疫性肝病、各种肝硬化、胆道梗阻等疾病。

　　1.2方法记录入院时的身高（H）、体重（W）、腰围（WL）、血压（Bp）、血肌酐（Scr）、血尿酸（UA）、甘油三脂（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、纤维蛋白原（FIB）及口服葡萄糖耐量试验的血糖及胰岛素水平，计算BMI及胰岛素抵抗指数(HOMA-IR) (BMI=W/H2，HOMA-IR=空腹血糖×空腹胰岛素/22.5)。

　　1.3统计学处理采用SPSS14.0统计软件包进行数据处理。所有计量资料用均数±标准差（±s）表示，2组间符合正态性及方差齐性的进行t检验，非正态者进行对数转换后行t检验，方差不齐者行t’检验。因数据中Fins及HOMA-IR为正偏态分布，故进行自然对数转换。使用非条件Logistic回归进行危险因素的分析，检验水准α=0.05。

　　2结果

　　2.1FL组与NFL组各项指标比较FL组与NFL组相比较，BMI、WL及HOMA-IR明显增高（P＜0.01）；UA、TG、TC、空腹血糖（FPG）及空腹血浆胰岛素（Fins）增高（P＜0.05）；Bp、Scr、HDL、LDL、ALT、AST、FIB、OGTT-2 h血糖(2 hPG)及OGTT-2 h血浆胰岛素(2hins)差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

　　表1FL组与NFL组各项指标的比较（略）

　　注:  与NFL组比较, *P<0.05,  **P<0.01

　　2.2FL组与NFL组维、汉族患者各项指标比较FL组中维吾尔族患者WL较汉族明显增加（P＜0.01），而UA较汉族降低（P＜0.05），余指标差异无统计学意义（P＞0.05）。NFL组中维吾尔族患者与汉族比较，WL明显增加（P＜0.01），FPG及HOMA-IR增加（P＜0.05），余指标差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

　　2.3NAFL危险因素回归分析通过非条件Logistic回归分析，WL及TG进入回归方程（P＜0.01，OR值分别为1.055、2.358），见表3。

　　表2FL组与NFL组中维吾尔族与汉族患者各项指标的比较（略）

　注:   ▲表示方差不齐行t’检验；  与汉族比较, *P<0.05,   **P<0.01

　　表3NAFL危险因素的非条件Logistic回归分析结果（略）

　　3讨论

　　NAFL是一种肝组织病理学改变与酒精性肝病相类似但无过量饮酒史的临床综合征。目前认为，NAFL最常见的3个相关因素为肥胖、血脂紊乱、T2DM，与高血压病、动脉粥样硬化、冠心病等均属于代谢综合征的范畴,其“共同土壤”就是IR［4］。本研究结果表明，T2DM合并NAFL组BMI及WL水平明显高于无NAFL组，提示T2DM合并NAFL患者存在明显超重或肥胖及腹内脂肪堆积，与文献报道的研究结果一致［5,6］。BMI是体重与身高的比值，未考虑肌肉与骨骼组织对于体重的影响，其临床意义有一定的局限性。WL是目前判断中心性肥胖的标准之一，本组WL作为NAFL的危险因素进入回归方程，说明脂肪在人体的分布影响脂肪肝的发病，中心性肥胖是NAFL重要的危险因素。因此，对中心性肥胖的T2DM患者应高度警惕合并FL的可能，予以完善肝脏B超、肝功能及血脂检查，以期对FL及早发现、及早治疗。本研究显示T2DM合并NAFL组与无NAFL组比较，TG及TC增高；同时TG作为NAFL的危险因素进入回归方程，说明T2DM合并NAFL组存在明显血脂代谢紊乱，尤其以TG为主，与文献报道基本一致［7,8］。由于高血脂可加重肝脏和外周组织IR,从而损害胰岛β细胞的分泌功能，这种现象被称为“脂肪毒性作用”［9］，进一步导致骨骼肌对葡萄糖摄取作用的降低，同时游离脂肪酸的升高将刺激其本身的氧化，继而增加肝脏糖异生作用，加重高血糖状态。所以在T2DM的治疗中，血脂水平的控制和血糖水平的控制同等重要。针对高血脂的治疗，尤其是针对高TG血症的治疗，既有助于控制血糖水平和改善IR，也有利于降低FL的发病率。测定机体胰岛素抵抗的“金标准”是1979年创立的高胰岛素正常葡萄糖钳夹试验，但该技术是一种有创伤的检查，而且耗时较长，费用也很昂贵。HOMA-IR是目前国际上常用的判断胰岛素敏感性的指标，与判断胰岛素敏感性的金标准有良好的相关性 ［10］。本研究显示T2DM合并NAFL组HOMA-IR明显高于无合并NAFL组，Fins比无合并NAFL组增加，说明T2DM合并NAFL时基础胰岛素水平升高，存在明显的IR，与文献报道一致［5,7,8］。因此NAFL的治疗中除了合理膳食、运动、控制体重等生活干预以及调整血脂外，给予胰岛素增敏剂也是非常重要的。本研究发现无论是否并发NAFL，维吾尔族T2DM患者的WL均较汉族患者明显增高，但BMI比较无统计学意义，这与维吾尔族患者的肥胖是以中心性肥胖为主相符，考虑与其高脂饮食习惯有关。在合并NAFL组中，汉族T2DM患者的UA水平较维吾尔族患者高，考虑原因可能为：(1)合并NAFL组中汉族患者的比例较高；(2)根据尿酸的生成与代谢，汉族患者喜饮酒、浓茶，同时饮食结构中包括海鲜、鱼类、豆类、全麦片等含嘌呤高的食物；(3)维吾尔族患者虽喜食肉，但临床上其发生痛风者较汉族少，可能是该民族体内存在某种保护机制。在无NAFL组中维吾尔族T2DM患者与汉族患者比较，FPG与HOMA-IR水平高，考虑与其中心性肥胖所致IR有关，但此时尚未引起肝组织学改变，提示应尽早改变饮食及生活习惯，减轻体重，积极控制血糖及血脂，避免FL的发生。

【参考文献】    ［1］王艳荣，高洪伟，马征，等. 2型糖尿病患者脂肪肝和脂代谢紊乱的关系［J］.临床荟萃, 2001, 16(4):151.

　　［2］钱荣立. 关于糖尿病的新诊断标准与分型［J］.中国糖尿病杂志，2000，8(1):5-6.

　　［3］中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组. 非酒精性脂肪性肝病诊断标准［J］.中华肝脏病杂志，2003，11(2):71-72.

　　［4］范建高，徐正婕. 非酒精性脂肪性肝炎——从发病机制谈治疗对策［J］.现代医药卫生，2004，20(2):75.