老年2型糖尿病合并脑梗塞的病变特点及相关危险因素分析

作者：梁文龙    作者单位：淄博市中心医院内分泌科， 山东 淄博 255036

【摘要】  目的 探讨老年2型糖尿病合并脑梗塞患者的病变特点，并对其相关危险因素进行分析。方法 随机选择老年2型糖尿病合并脑梗塞56例（A组），无脑梗塞老年2型糖尿病患者50例（B组），老年脑梗塞无糖尿病79例（C组），分析其脑梗塞特点。所有病例均测定腰围、体重指数、血压、血脂、血糖、糖化血红蛋白、空腹胰岛素、瘦素及脂联素，对其进行分析比较。结果 老年2型糖尿病合并脑梗塞患者以再发性、多灶性脑梗塞及大面积脑梗塞多见，其腰围、体重指数、收缩压、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白B100、血糖、糖化血红蛋白、空腹胰岛素、瘦素较B、C组均明显升高（P＜0.05），脂联素、高密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白A1较B、C组明显降低（P＜0.05）。采用Logistic逐步回归分析显示，体重指数、收缩压、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、餐后血糖、瘦素、脂联素水平与脑梗塞显著相关（OR分别为0.63、0.82、3.12、2.31、0.07、0.76、0.85）。结论 2型糖尿病合并脑梗塞患者以再发性、多灶性、大面积脑梗塞多见。高体重指数、高血压、高血脂、高血糖、高胰岛素血症、高瘦素血症、低脂联素血症是糖尿病合并脑梗死的危险因素。

【关键词】  脑梗塞 糖尿病 非胰岛素依赖型 危险因素 老年 瘦素 脂联素

    To analyze the clinical characteristics and risk factors of type 2 diabetics with cerebral infarction in senile patients. Method  56 patients with type 2 diabetics and cerebral infarction (group A), 50 with type 2 diabetics but without cerebral infarction (group B) and 79 without diabetes mellitus (group C) were enrolled in this study. Waist circle(Wc), body mass index（BMI）, blood pressure, blood fat, blood glucose (BG), glycosylated hemoglobin (HbA1C), fasting insulin, leptin and adiponectin were determined in each group. Results  Recurrent, multifocal and largearea infarcts were more common in group A than  in group C, and levels of Wc, BMI, systolic blood pressure (SBP) and triglyceride(TG) were increased, and density lipoprotein cholesterol(LDLC), apolipoprotein B100(ApoB100), BG, HbA1C, fasting insulin and leptin were decreased in group A compared with group B（P＜0.05), while levels of adiponectin were decreased and density lipoprotein(HDL)and apolipoprotein A1(ApoA1) were increased  in group A （P＜0.05）. Logistic regression analysis showed that BMI, SBP, TG, LDCC, postprandial two hour blood glucose(PBG), leptin and adiponectin  statistically  related to cerebral infarction. Conclusion  Recurrent, multifocal and largearea infarcts are more common in group A. High BMI, SBP,TG, PBG, insulin level and leptin and low adiponectin are potential risk factors of cerebral infarction in diabetics.

    Key words: Brain infarction; Diabetes mellitus， type 2; Risk factors; Senile; Leptin; Adiponectin

    糖尿病(diabetes mellitus,DM)是脑血管病的独立危险因素，糖尿病患者有3.6%～6.2%发生脑梗塞，尤其老年糖尿病合并脑梗塞患者死亡率明显增高，本研究分析了老年2型糖尿病合并脑梗塞患者的特点及危险因素，以期能对老年2型糖尿病脑梗塞的早期防治提供临床依据。

    1  资料与方法

 1.1  研究对象  所有病例均为山东省淄博市中心医院神经内科及内分泌科住院患者，共185例。年龄均＞60岁，其中2型糖尿病合并脑梗塞56例（A组），男31例，女25例，61～79岁，平均（65.53±3.52）岁。同时选同期住院的老年2型糖尿病无脑梗塞50例（B组），男26例，女24例，61～78岁，平均（66.68±3.82）岁。脑梗塞无糖尿病79例（C组），男41例，女38例，62～75岁，平均（67.65±2.38）岁。2型糖尿病的诊断根据1997年WHO修订的糖尿病诊断标准；脑梗塞均有颅脑CT证实。

    1.2  方法

    1.2.1  血清瘦素和脂连素测定  人类瘦素试剂盒购于解放军总医院科技开发中心，最低可测浓度为0．05?ng／mL。批间CV＜4．9%，批内CV＜4．5%。脂连素试剂盒购自美国Linco公司。该试剂盒灵敏度为0.001?μg/L。批内变异系数＜6.21%,批间变异系数＜9.25%。采用酶联免疫法测定。

    1.2.2  测定项目  在脱鞋、免冠及仅穿内衣的相同条件下，测量身高、体重、腰围、臀围，计算体重指数(BMI)和腰臀比值(WHR)，腰围标准正常男性＜90?cm，女性＜85?cm。所有患者入院后即测血压(收缩压SBP, 舒张压DBP)，72?h内行颅脑CT检查，第2天均测定空腹血糖（FBG）、餐后2?h血糖（PBG）、糖化血红蛋白（HbA1C）、空腹胰岛素（FINS）、甘油三酯（TG）、胆固醇（CH）、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）、载脂蛋白A1（apoA1）、载脂蛋白B100（apoB100）。另一部分分离的血清，-20?℃冷藏待用。

    1.3  脑梗死类型判定  根据脑CT的变化分为5类：腔隙性梗塞：梗死灶直径≤20?mm;大片梗塞：梗塞灶直径＞20?mm；出血性梗塞：梗塞灶区内出现小出血灶； 混合性卒中:脑CT不同区域同时并发脑梗塞灶和出血灶；多灶性梗塞：脑CT同期出现2个以上梗塞灶。

    1.4  再发性脑梗塞的判定  既往有脑梗塞病史，现又经CT证实有新的梗塞灶；或有2次以上梗塞。

    1.5  统计学处理  采用SPSS10.0软件。计量资料行t检验,数值用±s表示，计数资料行χ2检验，相关分析用Logistic逐步回归分析。

    2  结  果

    2.1  两组间梗塞灶类型比较结果  见表1。A组较C组以多灶性、再发性及大面积梗塞多见，差异具有统计学意义（P＜0.05, P＜0.01）。

    3  讨  论

    近年来脑梗塞已成为危害老年人健康的一种常见病,特别是有DM的老年人, 其并发脑梗塞的发生率更高于非DM者3～4倍［1］。本研究结果显示，脑梗塞合并糖尿病患者以再发性、多灶性及大片性脑梗塞多见，且血压升高特别是收缩压升高及脂代谢紊乱是主要危险因素。高血糖是糖尿病脑血管并发症的危险因素,“欧洲糖尿病诊断标准协作组”指出餐后血糖与大血管并发症关系密切，且发现糖尿病患者在糖耐量降低阶段其大血管动脉粥样硬化的发生率明显增加［2］。同时在长期高糖状态下，血浆纤维蛋白原增加，血粘度升高［3］，高血糖时老化红细胞增多，聚集性增强，脆性增加，循环血流减慢，红细胞淤积、破裂［4］，易引起脑梗塞发生。本研究结果显示，糖尿病组大片状脑梗塞较非糖尿病组多见，是脑梗塞合并糖尿病患者病情重、病死率高的原因之一。糖尿病患者常伴有脂质代谢紊乱，多以甘油三酯升高为主。甘油三酯升高促进了低密度脂蛋白从颗粒较大的A型向颗粒较小的B型转化，同时影响了HDL的代谢。本研究结果显示，收缩压的升高两组有明显差异，其原因可能是糖尿病患者多数存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症，高胰岛素血症可增加交感神经系统的兴奋性，刺激血管平滑肌细胞增殖，使内皮依赖性舒张功能减低，且高血糖可导致血浆渗透压升高，肾小管对Na+重吸收增加，使血容量增加等因素导致血压升高。糖尿病患者高血压患病率是一般人群的4倍或更多［5］，大量流行病学研究也证实高血压是脑梗塞独立、重要的危险因素，特别是收缩压的升高可增加糖尿病脑梗塞的危险性。

血清高瘦素水平无论在男性还是女性均是脑血管疾病发生的重要危险因素［6］。本研究结果显示，2型糖尿病发生脑梗塞的危险因素除高血压、高血脂、高血糖、BMI增高外，瘦素是其发生的独立危险因素，与文献报道相符［7］。细胞实验表明，瘦素可与巨噬细胞上的obRb结合，增加其激素敏感性脂肪酶活性，使胆固醇酯降解减少，增加肥胖和糖尿病患者泡沫细胞形成，也是导致血栓形成的机制之一［8］。Nakata等［9］研究发现血小板表面可表达瘦素长型受体，瘦素与受体结合后，使酪氨酸残基磷酸化，进而增强二磷酸腺苷诱导的血小板聚集，且呈浓度依赖性。该研究提示，高浓度瘦素促进血小板聚集。导致血栓形成，提示高瘦素血症是肥胖者血栓形成的危险因素之一。

    脂联素可通过多个环节抑制动脉粥样硬化进程。国内外实验表明冠心病患者血浆脂联素水平明显降低［10］，低脂联素血症是冠心病独立预测指标及冠状动脉粥样硬化严重程度的重要标志。经血管造影术确诊的动脉粥样硬化患者皮下脂肪组织CRP与脂联素之间也存在负相关［13］。这些研究结果支持了脂联素有抑制炎性反应和抗动脉粥样硬化形成的作用。并有研究发现,有心脑血管病变的2 型糖尿病患者血浆脂联素浓度低于无心脑血管病变者［14］,其原因可能是积聚在粥样硬化动脉壁内的脂联素加快了自身半衰期而致其浓度下降。当内皮细胞的屏障受到损伤时，脂连素易于在血管壁上沉积，可通过环磷酸腺苷(cAMP)蛋白激酶A(PKA)与核因子(NF)信号通路的对话调控内皮细胞的炎症反应。脂联素在脂肪组织与动脉之间形成了桥梁作用, 说明低脂联素血症促进动脉硬化的发生、发展。

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