原发性甲状腺机能减退患者心肌酶改变的分析

作者:张进安,于志云,张健,王宇

作者单位：(西安交通大学医学院第一附属医院：内分泌科；检验科，陕西西安 710061)

    【摘要】  目的 观察甲状腺机能减退(甲减)患者血清心肌酶的变化以及与临床指标间的关系。方法 测定了108例甲减患者的心肌酶水平，其中桥本甲状腺炎31例、萎缩性甲状腺炎28例、Graves甲亢经131Ⅰ治疗24例、Graves甲亢经抗甲状腺药物治疗25例，并与50例正常对照者进行了比较。结果 甲减患者血清中各种心肌酶包括肌酸激酶(CK)及其同工酶(CKMB)、天门冬氨酸转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、α羟丁酸脱氢酶(HBDH)水平显著升高，以CK为著(P<0.05)，且CK、CKMB水平与游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、血清游离甲状腺素(FT4)水平呈显著负相关；不同病因所致的甲减组之间各种酶水平的比较未显示明显不同。结论 甲状腺机能减退症可致心肌酶活性改变，且CK、CKMB升高的幅度与甲减的程度有关，可作为判断甲减病情的指标。

【关键词】  甲状腺机能减退；心肌酶；三碘甲状腺原氨酸；甲状腺素

　　Changes in myocardial enzymes in serum of patients　with primary hypothyroidism

　　Zhang Jinan, Yu Zhiyun, Zhang Jian, Wang Yu, Xiao Wanxia, Dong Baoning

　　(Department of Endocrinology; Department of Clinical Laboratory, the First Affiliated Hospital, Medical School of Xian Jiaotong University, Xian 710061, China)

　　ABSTRACT: Objective  To investigate the changes in serum level of myocardial enzymes in patients with primary hypothyroidism and to evaluate the relationship between the level of those enzymes and clinical or experimental parameters. Methods  We measured several myocardial enzymes in serum of 108 patients with primary hypothyroidism including 31 cases of Hashimoto's thyroiditis, 28 cases of atrophic thyroiditis, 24 cases of Graves hyperthyroidism treated by 131I, and 25 cases of Graves' hyperthyroidism treated by antithyroid drugs, as well as 50 normal controls. Results  All the myocardial enzymes, including creatine kinase (CK) and its isoenzyme CKMB, aspartate aminotransferase (AST), lactate dehydrogenase (LDH) and its isoenzyme HBDH, especially CK, were elevated in serum of patients with hypothyroidism. In addition, significant negative correlations were found between CK and FT3, CK and FT4, CKMB and FT3, CKMB and FT4. No difference in enzyme level was found among different hypothyroidism groups. Conclusion  Hypothyroidism may cause elevation of myocardial enzymes in serum of the patients. The degree of CK and CKMB increase was associated with the severity of hypothyroidism, and thus can be regarded as indexes to determine the severity of hypothyroidism.

　　KEY WORDS: hypothyroidism; myocardial enzyme; triiodothyronine; thyroxine

　　原发性甲状腺机能减退症(甲减)是指多种原因引起的甲状腺本身的疾病，导致甲状腺激素合成和分泌不足，引起的全身性代谢紊乱。甲减引起的代谢紊乱涉及多个器官系统的结构或功能异常，尤其以心血管和神经肌肉系统的表现最为突出。已经发现甲减患者存在心肌酶学改变，但多为个案报道，缺少系统研究。是否不同病因的甲减患者有相同的酶学改变，是否患者的酶学改变与甲状腺机能减退的程度、甲减时间的长短等有关，这些问题都有待进一步阐述。为此，我们测定了108例不同原因所致甲减患者的心肌酶水平，并探讨了其与甲状腺功能状态等的关系。

1  资料与方法

　　1.1  研究对象  原发性甲状腺功能减退症的诊断依据：①临床表现：不同程度的淡漠、乏力、怕冷、少言懒语、反应迟钝、面色苍白、舌体肥大、皮肤粗糙、毛发稀疏、双下肢呈非凹陷性水肿等症状和体征；②实验室检查：血清三碘甲状腺原氨酸(TT3)、甲状腺素(TT4)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)降低，高敏感促甲状腺激素(uTSH)升高。所有患者均无心脏病史，无新近感染史，并除外急性心肌梗死、急慢性肌病和长期卧床者以及近期有外伤、手术、肌肉注射史者。甲减组108例，其中男34例、女74例，年龄33-60岁，平均(45.5±8.5)岁，病程1月-4年不等。病程是指自从有甲减症状至就诊时。甲减病因：桥本甲状腺炎31例，萎缩性甲状腺炎28例，甲亢131Ⅰ治疗后24例，抗甲状腺药物(甲硫咪唑)治疗所致25例。对照组50例，为同期门诊体检筛查的正常人，其中男21例，女29例，年龄33-68岁，平均(47±12)岁，与甲减组匹配。

　　1.2  方法  血清酶及甲状腺功能测定：所有研究对象于清晨空腹抽静脉血，分别检测肌酸肌酶(CK)及其同工酶(CKMB)，乳酸脱氢酶(LDH)及同工酶α羟丁酸脱氢酶(HBDH)、天门冬氨酸转氨酶(AST)。采用日本7010型全自动生化分析仪测定，试剂由上海科华生物工程股份有限公司提供。TT3、TT4、FT3、FT4、uTSH、TgAb(甲状腺球蛋白抗体)，McAb(甲状腺微粒体抗体)的测定采用放免分析法，药盒由天津协和医药科技有限公司提供，γ免疫计数器由西安凯普机电有限责任公司生产。

　　1.3  统计学处理  统计学处理采用SPSS12.0软件。所得数据用(±s)表示，组间比较采用t检验，相关性研究采用Pearson相关分析，以P<0.05为有统计学意义。

　　2  结果

　　2.1  不同组心肌酶水平的比较  如表1所示。与正常对照组相比较，四种不同病因的甲减组血中5种酶的水平均升高，差异有显著性(P<0.05)；而不同病因所致的甲减组之间各种酶的两两比较未显示明显不同。桥本甲状腺炎患者中CK升高占18/31例(57%)，CKMB升高占11/31例(35%)，LDH升高占7/31例(22%)，HBDH升高占9/31例(26%)，AST升高占12/31例(39%)。萎缩性甲状腺炎患者中上述酶升高者的比例分别为52%、30%、21%、27%、40%。131I治疗患者中上述酶升高者的比例分别为49%、36%、24%、25%、41%，抗甲状腺药物治疗患者中上述酶升高者的比例分别为54%、32%、20%、23%、42%。

　　2.2  相关性分析  结果见表2。甲减组CK 水平与FT3、FT4呈显著负相关，CKMB与FT3、FT4呈显著负相关，CK、CKMB水平与TT3、TT4、uTSH水平及病程长短等没有相关性；甲减组其他酶与FT3、FT4、TT3、TT4、uTSH及病程等没有相关性。

　　表1  不同病因甲减组与正常对照组心肌酶水平的比较（略）

　　Table 1  Comparison of serum myocardial enzyme level among different etiological hypothyroid groups

　　*P<0.05,△P<0.001 vs. control group. ATD: antithyroid drugs; HT: Hashimotos thyroiditis; AT: atrophic thyroiditis

　　表2  甲减患者心肌酶水平与甲功指标及病程的相关性(r/P值)（略）

　　Table 2  Correlations between serum level of myocardial enzyme and that of thyroid functional parameters or the disease duration in the patients with hypothyroidism

　　3  讨论

　　国外有关甲减患者心肌酶异常发生率的报道差异很大，如CK升高的比例由43%至97% [1]。本研究发现甲减患者心肌酶改变以CK升高较普遍，涉及一半以上(56%)的患者，与文献报道的比例相吻合，且增幅较大，平均增加265u/L，最高达正常120倍。有些文献报道转氨酶异常仅见于甲减严重的患者，与之不同，在我们的研究中血清AST异常患者的比例也很高，而且未发现AST水平与TT3、TT4或FT3、FT4水平间的相关性。近年来，有关甲减患者因心肌酶水平普遍升高引起延误诊断的报道较多，如因CK、CKMB升高误诊为心肌梗死、多发性肌炎、皮肌炎，因AST升高而误诊为慢性肝炎等，误诊比例达63.6%-83.3%[23]。因此，非常有必要提高医护人员对甲减合并心肌酶谱增高的认识，以免这些患者被误诊、漏诊。甲减致心肌酶升高的确切机制尚不清楚，可能与下列因素有关：①由于多种心肌酶存在于骨骼肌中，甲减引起骨骼肌容积增加，肌肉收缩和松弛减慢，肌肉中有黏蛋白沉积、间质水肿、肌纹消失、肌纤维肿胀断裂。②心脏是甲状腺激素(主要是T3)主要的靶器官，甲状腺激素分泌减少时，心肌细胞间有黏蛋白及酸性黏多糖沉积、心肌张力减退、心肌假性肥大以及间质黏液性水肿、变性、坏死等，导致酶自细胞内溢出[4]。CKMB 有高度的心肌特异性，本研究发现患者血清CKMB升高，是甲减时心肌损害的证据。③T3可激发CK的部分清除, 甲减时T3减少，CK的清除率下降而致血清CK升高。④甲减时“CK活动因子”致肌膜通透性增加，ATP缺乏、体温过低均可导致肌肉释放CK增加[1]。原发性甲减时TSH明显升高，Beyer等[5]甚至认为CK 与TSH的关系可以解释为肌肉细胞对低甲状腺激素水平的反应，即肌肉细胞释放CK到外周循环就如同甲低时垂体前叶释放TSH。⑤甲减时心肌细胞凋亡增加[6]。另外有人推测自身免疫甲状腺病时的免疫异常也参与了酶水平的异常，但我们的研究不支持这一观点，因为不同病因所致的甲减有共同的酶学改变。值得一提的是，我们的研究并未发现uTSH与心肌酶水平的相关关系，可能因为在我们的研究中uTSH测定的上限为49mu/L，若进一步稀释血样后极有可能得出阳性结论，这是此研究的不足。我们的研究还发现，CK、CKMB水平与FT3、FT4水平之间存在显著性负相关关系，提示心肌酶水平的高低可间接反映甲减的程度。总之，心肌酶测定对甲减的诊断、治疗及预后判定均有指导意义。心肌酶升高的原因及其与甲减的关系还需更多临床和实验室的资料进一步研究。

【参考文献】  　　[1]Hekimsoy Z, Oktem IK. Serum creatine kinase levels in overt and subclinical hypothyroidism [J]. Endocr Res, 2005, 31(3):171175.

　　[2]Gunduz H, Arinc H,Yolcu M, et al. A case of hypothyroidism mimicking acute coronary syndrome [J]. Int J Cardiovasc Imaging, 2006, 22(2):141145.

　　[3]张敏，李琴，李琼. 原发性甲状腺机能减退症14例误诊分析 [J]. 中国临床医学, 2005, 12 (5):868870.

　　[4]Kahaly GJ, Dillmann WH. Thyroid hormone action in the heart [J]. Endocr Rev, 2005, 26(5):704728.

　　[5]Beyer IW, Karmali R, DemeesterMirkine N, et al. Serum creatine kinase levels in overt and subclinical hypothyroidism [J]. Thyroid, 1998, 8(11):10291031.

　　[6]周泉,李志梁,王素华,等. 大鼠甲状腺功能状态对心肌细胞凋亡的影响 [J]. 第四军医大学学报, 2001, 22(15):13881391.