高血压内分泌科老年代谢综合征的临床特征
发表时间：2009-10-20 浏览次数：643次
作者：祝之明 钟健 作者单位：400042重庆市，第三军医大学全军高血压代谢病中心 重庆市高血压研究所 重庆大坪医院
【关键词】 高血压 内分泌科 老年代谢综合征 临床特征
随着经济的发展和生活方式的变化，国人人均寿命逐渐增加，我国正逐步进入老龄化社会，预计到2050年中国老年人口的比例将>20%，老年人的健康问题将成为国家的一个社会公共问题。近年来以腹型肥胖、糖脂代谢紊乱和高血压等多重危险因素聚集的代谢综合征(MS)患病率急剧增加，尤其在老年人群[1]。研究显示美国20～29岁人群MS患病率为6.7%，60～69岁达到高峰为43.5%，≥70岁为42.0%[2]。我国大陆的区域性流行病学调查显示以WHO标准进行诊断，>20岁成年人MS的患病率为14%～18%;>50岁人群70%以上至少有1种MS主要组分，其MS患病率为20～50岁人群的2～3倍[3]。台湾一项针对>65岁人群的10 547例调查显示MS的患病率为50.1%(其中男性为45.6%,女性为54.4%)[4]。MS既是老年人最常见的心血管代谢危险因素，也是老年人致死和致残的主要病因。因此，了解老年人MS的临床特征，并正确评估其靶器官损害，对预测老年人心脑血管事件的发生及对其有效防治有重要的临床意义。
1 老年MS组分的临床特征
MS的组成成分包括腹型肥胖、糖尿病或糖调节异常、高血压和血脂紊乱[高三酰甘油(TG)和低高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)血症]。老年MS既有各种临床表型，又有自身的一些特征。Pro.V.A.研究显示老年MS组成中不论男女均以高收缩压最为常见(93%)，女性以腹型肥胖为次要组成(73%)[5]。国内流行病学调查显示老年人的MS组成成分以腹型肥胖、胰岛素抵抗、收缩期高血压和高TG血症为主，而低HDLC血症及舒张压增高则较少。分析其原因与以下因素有关：①老年人体力减退、活动减少，以及机体调节脂肪分布的激素变化易导致腹型肥胖;②腹内脂肪积聚易造成外周组织葡萄糖利用率下降，形成外周胰岛素抵抗，并出现与年龄相关的糖耐量减退伴胰岛素抵抗;③胰岛素抵抗致胰岛素抑制脂解的能力亦降低，腹内脂肪积聚后脂肪细胞脂解增加，释放出大量游离脂肪酸，提供充分糖异生原料使肝糖输出增加和肝TG合成增加;④老年人多伴有大动脉内膜和中层变厚，胶原、脂质和钙沉积导致弹性减退，顺应性下降，收缩期射血时大动脉扩张性降低，收缩压增高[6]。
2 老年MS的靶器官损害较重
随着年龄的增长，心、脑、肾血管及代谢内分泌系统功能呈生理性减退，如合并多重心血管代谢危险因素，则更加重了上述靶器官的损害。
2.1 MS的心脏重塑 除经典的血流动力学改变外，一些代谢因素，如肥胖、糖脂代谢紊乱等也可导致心脏代谢性重构。MS的每一组分均可导致左室肥厚(LVH)，当多重组分聚集时，导致的心脏结构和功能损害明显加重。Russell等[7]报道，根据ATPⅢ标准诊断的MS患者与非MS受试者相比，左室内径、左室重量、相对室壁厚度及左房内径显著增高，并且MS患者具有明显增高的LVH比例。此外，MS患者出现左室功能的下降，表现为射血分数(EF)、室壁中部缩短率和二尖瓣E/A比值明显降低。我们研究发现，MS即使未合并高血压，左室重量也较单纯糖尿病明显增加，室间隔和左室后壁增厚，左房扩大，但左室内径变化不明显，MS合并高血压后左室结构受损更加明显，其室间隔厚度和左室后壁厚度增加更加明显，左室肥厚比糖尿病和高血压有明显增加，并且主要以向心性肥厚为主[8]。
2.2 MS的血管损害 血管损害是MS的主要并发症，与单纯高血压和糖脂代谢紊乱相比，MS造成的血管损害更复杂，更广泛，也更严重。在MS的不同发病阶段，血管损害的部位、形式和组合也有差别。在MS的早中期，以大血管动脉粥样硬化和顺应性下降为主，或以小血管重塑和反应性增加为特征，或以微血管病变更显著，而至MS的晚期，上述几种形式的血管损害可共存，表现为复合血管损害[9]。
2.3 MS的肾功能异常 MS每一组分均可导致轻度肾脏损害(微量白蛋白尿、血肌酐正常高值或轻度升高及肾小球滤过率轻度降低)的变化，当多重组分聚集时则肾脏损害明显加重。在病程、血压和血糖水平具有可比性的条件下，MS患者微量白蛋白尿、临床蛋白尿和内生肌酐清除率降低的罹患率显著高于单纯高血压和糖尿病病人。MS患者肾脏损害的病因较多，包括夜间血压增高和脉压增大、高血糖、肥胖和血脂紊乱致肾血管内皮损伤，肾素血管紧张素系统激活，炎症和氧化应激反应等[10]。
3 老年MS合并临床并发病较多
3.1 冠心病(CHD) 研究表明CHD的多种心血管危险因素常常共存，这些危险因素通常以不同的组合方式出现，构成MS。合并糖尿病的MS在NCEPATPⅢ报告中被列为CHD的等危症。Lawlor等[11]研究结果显示在60～79岁英国老年妇女中，与无CHD受试者相比，CHD患者中MS所占比例增高。Malik等[12]报道，与既无MS又无心血管疾病(CVD)的个体相比，MS患者经年龄、性别和传统危险因素校正后，其因CHD死亡的相对危险为2.02，因CVD死亡的相对危险是1.82。台湾一项调查显示>65岁老年MS患者的CVD相对危险是1.48[4]。此外，在无糖尿病的MS患者中，CHD和CVD死亡危险仍然增高，即使是只存在1～2个MS危险因素的个体，也处于因CHD和CVD死亡的高危状态。
3.2 脑血管病 研究显示有脑卒中病史患者伴MS发生率明显高于无脑卒中病史者。Ninomiya等[13]对NHANES Ⅲ研究中的10 357名调查对象分析显示，自报有脑卒中病史者464例，有心肌梗死或脑卒中病史者1098例，2组伴MS发生率分别为43.5%和40.8%，明显高于无脑卒中病史者，相对危险度分别是2.01和2.05。另外MS对急性脑血管病(ACVD)认知功能可能也有影响。高血压和糖尿病伴 ACVD时对患者的认知功能仅有轻微影响;MS能明显损害ACVD患者的瞬时、短时和长时记忆功能，这与其所含危险因子(高血压和糖尿病)对记忆功能损害的叠加作用有关[1415]。
3.3 肾脏损害 肾脏是MS损害的主要靶器官之一，MS肾脏损害的特点与单纯糖脂代谢紊乱和高血压导致的肾脏损害有所不同，是多重危险因素综合作用的结果，而每一种危险因素导致的肾脏损害的机制各异，病理生理机制较为复杂，可出现肾动脉粥样硬化、肾小动脉硬化和糖尿病微血管病等多种病理改变。因此，MS造成的肾脏损害可能更复杂，程度也可能更严重。MS一旦进展到临床蛋白尿阶段出现临床肾病则可进一步介导和(或)加重MS的心血管并发症，其肾脏损害也难以逆转[10]。
3.4 外周血管病(PAOD) PAOD作为全身血管系统性动脉粥样硬化的标志，越来越受到大家的关注，已被列入CHD的等危症。Bonora等[16]对888名年龄在40～79岁人群(其中303人符合WHO的MS诊断标准，158人符合NCEP ATPⅢ的MS诊断标准)进行了5年的随访，结果显示，符合WHO标准的MS患者5年内颈动脉硬化的发生和发展均明显增加，发生心血管意外的危险性明显加大。MS患者除有较高的颈动脉粥样硬化外，其下肢血管硬化和狭窄也十分常见。Olijhoek等[17]报道，与非MS者比较，MS患者平均颈总动脉内膜中层厚度(IMT)增加，踝肱指数(ABI)降低，且MS组分的多少与IMT增加和ABI降低有显著相关性。
4 老年MS的危险性评估复杂
老年MS的危险性评估较其他年龄组更复杂，这主要是因为老年人心血管代谢危险因素多而复杂，且伴有多个靶器官损害和临床并发症。因此，其危险性评估既涉及危险因素的评估，也需靶器官损害和并发症的检查。前者可应用Framingham Score、国人缺血性心血管病(ischemic cardiovascular diseases，ICVD)事件预模型对其未来10年发生心血管事件的危险性做出评估[1820]，后者可通过各种辅助检查，如血高敏C反应蛋白(hsCRP)、同型半胱氨酸、一氧化氮及氧化应激标志物等生化指标检测，或心血管造影、CT和超声检查明确心脑肾血管等靶器官损害程度、进展情况和并发症的存在状况，以判断其预后[21]。
5 老年MS综合干预难度大
随着对MS发病机制和危险因素认识的逐步深入，如何科学合理地干预和治疗MS，更有效地防止其导致的心脑血管事件十分重要。MS中每一项代谢异常均与动脉硬化的发生密切相关，“代谢异常评分”(指个体存在的MS 组分)越高者，其亚临床动脉硬化的风险亦越高。仅就某一项代谢异常或某一个发病环节的干预或治疗，其作用效果十分有限，而需要采用具有针对性的综合干预措施。老年MS由于靶器官损害严重，临床并发症多，导致治疗矛盾多，如老年人容易同时合并有心肾功能不全，血压难以控制，需要较多药物进行控制，且药物的心、肝、肾不良反应多，药物之间存在治疗上的矛盾，因此治疗过程中需要权衡利弊，对于每一个体需要制订个体化治疗方案。因此，老年MS的防治策略应该是：综合干预+个体化治疗。
结合老年MS的特点，应该从多靶点、多层次、多环节、联合多种方法进行干预。主要包括：①多重危险因素的干预：即早期强化体质量、血脂、血压、血糖等方面的控制，使各项代谢达到目标值。②多种方法联合干预：治疗性生活方式改善(TLC)应贯穿于MS治疗的始终，必要时使用药物或其他技术手段如介入、手术等。③多层面干预：针对群体(包括普通人群和高危人群)给予健康教育和危险因素干预，针对个体患者则进行靶器官保护或进行相关并发症的治疗。④根据病因干预：MS发生的病因有所不同，如脂毒性、糖毒性(胰岛素抵抗)、内分泌性(下丘脑垂体肾上腺轴)，应分别采用针对性的治疗手段，如调脂、降糖、增强胰岛素敏感性、调节内分泌功能等。⑤多靶点干预：MS涉及心血管和糖脂等代谢的多个靶点，选择相应药物从细胞分子水平进行干预，如过氧化物酶体增殖因子活化受体(PPARs)、血管紧张素Ⅱ受体、K+通道、Ca2+通道等[22]。
虽然已认识到对老年MS的处理必须综合干预结合个体化治疗，但由于缺乏针对MS处理的指南，目前对MS的每一成分的干预仍借用单病治疗指南[23]。因此，有必要对目前临床应用的有关高血压、糖尿病、肥胖症和血脂紊乱控制指南进行整合，突出重点和个体化，以更好地控制老年MS。
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