糖尿病足的护理进展

作者：樊桂平作者单位：山东省济宁市第一人民医院 　　糖尿病足是糖尿病常见的慢性并发症之一，是在糖尿病外周血管病变、周围神经病变的基础上，由于足外伤、感染、溃疡和深层组织破坏等引起的严重下肢病变的总称。糖尿病足发病率呈逐年增高的趋势，有研究提示糖尿病患者缺乏足部保护的知识教育者，截肢的危险性(RR)增加3.2倍［1］，强化足部护理教育有利于减少糖尿病足的发生［2-3］，已经证实85%的因糖尿病足截肢的病人可以通过充分的足部护理而避免。糖尿病足的预防重于治疗，且早期预防确实有效［4］。近年来其护理内容、方法、深度、广度在实践的过程中得到了不断充实和更新。现将国内糖尿病足的护理进展综述如下：　　1  糖尿病足护理的历史发展　　1956年由Oaklay提出本病，1972年Callerall再次明确其定义。根据报道，全世界约有15%的糖尿病人发生过足部溃疡；我国住院糖尿病足的患病率为1.6%~6.4%；1994年在日本神户召开的世界糖尿病大会就强调要加强糖尿病教育，认为糖尿病足从某种程度上是因为人们缺乏对该疾病认识而致的“无知的代价”。如何护理好糖尿病足、预防其发生、保护患者肢体功能、降低截肢率、防止病情恶化，是当今急需解决的问题。目前医护人员拥有的知识结构不能完全满足以患者为中心、以健康教育为目的的新护理模式的需求，一部分糖尿病患者存在认识误区，迷信某些毫无科学根据的宣传广告，给糖尿病教育带来了困难。糖尿病足重在预防，由张小群、范丽凤提出的糖尿病足预防护理五步曲（坚持每日温水洗足-检查-涂搽润肤霜-足部按摩-下肢运动），使糖尿病足的预防具体形象化；根据糖尿病足的发病机理、危险因素及诱因进行深入的综合预防，采取相应的护理措施使患者的发病率大大降低；对糖尿病足进行V级分类，根据伤口等级进行局部伤口处理，加以综合治疗以提高治疗效果，大大降低了截肢率；自体干细胞移植治疗、介入治疗、中西医结合治疗糖尿病足的护理是一个新的领域；循证护理正成为现代护理发展的方向，被逐渐应用于护理实践中。　　2  糖尿病足护理的现状　　2.1  糖尿病足的发病机理、诱因  糖尿病足不同于普通足部溃疡、坏疽等外科疾病,它是继发于糖尿病微血管、大血管、神经病变的基础上又合并有感染的严重病变，局部护理必须建立在控制血糖、控制感染、改善下肢循环、减少尿蛋白、营养支持及其他对症治疗等基础之上才有意义，而且要充分评估患足，并根据糖尿病足的分级进行相应的局部护理是创口迅速愈合的关键。发生糖尿病足的主要诱因是长期不规则服药，饮食控制不当，未定期监测血糖，护足不当等。重视足部护理可预防糖尿病足发生，而适时的处理可预防糖尿病足发生严重坏疽［5］。　　2.2  糖尿病足的临床分级  根据Wagner的分类原则，可将糖尿病足分为0~5级。0级：皮肤无开放性病灶，表现为肢端供血不足，颜色紫绀或苍白，肢端发凉、麻木，感觉迟钝或丧失，肢端刺痛或灼痛，常伴有足趾或足的畸形等；1级：肢端皮肤有开放性病灶，水泡、血泡、鸡眼或胼胝，冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡，但病灶尚未波及深部组织；2级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织，常有轻度蜂窝组织炎，多发性脓灶及窦道形成，或感染沿肌间隙扩大，造成足底、足背贯通性溃疡或坏疽，脓性分泌物较多，但肌腱韧带尚无破坏；3级：肌腱韧带组织破坏，蜂窝组织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，足或少数足趾干性坏疽，但骨质破坏尚不明显；4级：严重感染已造成骨质破坏、骨髓炎、骨关节破坏或已形成假关节，部分足趾发生湿性或干性严重坏疽或坏死；5级：足的大部或全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，常波及踝关节及小腿。

2.3  糖尿病足的综合护理措施

　　2.3.1  心理、饮食护理  糖尿病足患者因饱受慢性病的长期折磨，大多数情绪低落、悲观失望，对治疗持怀疑、否定的态度；另外，心理上易产生无用及孤独感，导致性格改变和行为异常，甚至拒绝治疗和护理，护理人员应多接近患者，责任护士在患者入院后必须耐心地做好宣教，宣讲糖尿病的基本知识，足部的卫生护理并进行个体化饮食指导，DCCT(糖尿病控制与并发症试验)和UKPDS(英国前瞻性糖尿病研究)已证实，糖尿病足患者同样可以从饮食控制中获益，该研究还强调饮食控制应当个体化［6］，住院期间密切观察患者的情绪变化，及时掌握患者的心理状态，一旦发现患者有消极心理，必须耐心开导，帮助患者树立战胜疾病的信心，使其积极配合医护人员的治疗和护理，良好的健康教育和个性化的心理护理在治疗糖尿病足的过程中有着重要的意义。

　　2.3.2  给药护理  在糖尿病足的治疗过程中抗生素和降糖药物的联合应用非常重要，一定要有足量的抗生素控制感染，并严格掌握口服降糖药、降压药等剂量和服药时间，定时监测血糖和血压，根据医嘱及时调整剂量，发现异常及时报告医生，协助医生适时加减或更改处方，同时督促病人按时服药，不能随意中断，以防血糖升高而影响治疗效果。

　　2.3.3  预防护理措施

　　2.3.3.1  对于温度感觉、痛觉减退的患者，要注意防止烫伤、冻伤，指导其禁用热水烫脚，水温保持在40℃以下，时间不宜过长，以勿超过5min为宜；对于触觉、压力觉减退的患者，因对磨擦和不适丧失感觉，嘱其注意保暖，鞋袜不宜过紧，以妨碍足部血液循环，每周进行足部感觉测试，每日检查足部有无溃疡、水泡、红肿和动脉搏动情况，并教会病人观察。张小群等［7］提出的糖尿病足预防护理五步曲和李雪萍等［8］提出的三必须、四不宜、二帮助、一特制，为易记易掌握的足部护理方法；范丽凤等［9］建议患者选择预防糖尿病足的保护性鞋子，能有效预防高危人群足溃疡的发生，尽量隔天更换鞋款，以免脚部同一位置长期受压，也可通过足部压力计了解压力分布，利用特殊矫形鞋子或矫形器来改变患者足部压力；谭江丽［10］报告利用中药浸泡治疗II型糖尿病0级糖尿病足可明显改善其症状和体征。

　　2.3.3.2  糖尿病患者足部感觉检测  周围神经病变是糖尿病慢性并发症之一，患者常常由于保护性感觉下降不能自知而发生下肢创伤、感染、坏疽，以致形成糖尿病足［11］，临床上已有音叉振动觉检测仪、尼龙制单丝压力觉检测仪、TCD检测仪对糖尿病患者足部感觉检测，早期发现感觉减退，预见性地进行护理指导，但是有些检测的设备昂贵、操作繁琐、重复性较差。

　　2.3.4  糖尿病足局部伤口护理  评估水泡、血泡、鸡眼或胼胝、冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡的部位、范围，有无脓性分泌物等。保持创面清洁，较大较浅的分泌物较多的伤口持续纱布块湿敷(胰岛素8U+庆大霉素8万U+654-2:10mg)，较小的伤口用棉签蘸碘伏多次擦洗患处，使溃疡面分泌物明显减少，肉芽生长，浅表伤口缩小平整干燥；有脓腔的改用湿敷2次/d，浅表伤口外擦3次/d，直至伤口结痂愈合。胰岛素局部湿敷，使创面水肿进行性减轻，毛细血管增生，肉芽新鲜红润，生长迅速［12］。见林喷雾剂为外用重组牛碱成纤维细胞生长因子，对来源于中胚层和外胚层的细胞具有促进修复和再生作用，能促进毛细血管再生，改善局部血液循环，加速创面愈合［13］。必要时请外科医生对伤口进行处理，对湿性坏疽要保持足部引流通畅且不宜过分冲洗，以防细菌蔓延；对于干性坏疽，局部清创采用蚕蚀法，即分期分次清除坏死组织，保持创口和切口引流通畅，此时清创既要大胆又要谨慎，因为坏死组织清除不及时可使感染迁延不愈，一次清除过多，造成正常组织受损，可使感染蔓延，必要时做单个足趾的截除。王威等［14］对足部伤口进行早期彻底的清创引流，广泛使用各种新型敷料，取得良好的临床治疗效果。3  结语　　　　我国糖尿病教育工作刚刚起步，缺乏统一规范模式，组织及管理力量薄弱，教育质量参差不齐，在实施过程中存在许多不足之处。糖尿病足是长期高血糖并继发于神经和血管损害的一种慢性并发症,其护理涉及饮食、心理、运动及药物等多学科知识，需要多层面、全方位的调护。自体干细胞移植治疗是一个新的领域［15］。目前，有关糖尿病足的循证护理研究正在积极开展，并不断的深入，可以肯定的是，把循证医学护理结论用于指导糖尿病足的临床护理，结合具体的病情，护理措施个体化，将有助于更好地促进疾病康复、降低截肢率和致残率，提高患者生活生存质量。

【参考文献】  　　［1］ 国际糖尿病足工作组编写.糖尿病足国际临床指南.见:许樟荣,敬华译.糖尿病足的流行病学［M］.北京:人民军医出版社,2003：10-15

　　［2］ Reber GE,Pecoraro RE,koepsell TD.Risk factors for amputation in patients with diabetes［J］.JAMA,2005,293(2):217-228

　　［3］ Singh N,Armstrong DG,Lipsky BA.Preventing foot ulcers in patients with diabetes［J］.JAMA,2005,293(2):217-228

　　［4］ Johannes P,Waltraud H,Ivo RM.Evaluation of the impact of chiropodist care in the secondary prevention of foot ulcerations in diabetic subjects［J］.Diabetes Care,1999,22(10):1715-1721

　　［5］ 王秀问.老年糖尿病足［J］.国外医学·老年医学分册,1995,16(2):77

　　［6］ Turner RC,cull CA,Frighi V,et al.Glycemic with diet sulfonylurea,metform in,or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus progressive requirement formultiple the rapies(UKPDS49)［J］.Journal of American Medical Association，1999,281:2005-2012

　　［7］ 张小群,范丽凤,于阿英,等.糖尿病足预防护理“五步曲”的教育实施与效果评价［J］.现代护理,2006,12(9):785-788

　　［8］ 李雪萍.加强健康教育,提高糖尿病足患者的预防意识［J］.护士进修杂志,2000,15(5):387

　　［9］ 范丽凤,张小群,郝建玲,等.530例糖尿病患者对选择、穿着合适鞋袜知识了解状况的调查分析［J］.中国实用护理杂志,2005,21(9):10-12

　　［10］ 谭江丽.中药浸泡治疗II型糖尿病0级糖尿病足的疗效观察［J］.现代护理,2005,11(6):484-485

　　［11］ 匡洪宇.糖尿病足部病变［J］.黑龙江医学,2004,28(6):405-406

　　［12］ 王四清,宋秀玲,孙衍龙,等.胰岛素外敷治疗糖尿病患者软组织感染的护理［J］.实用护理杂志,1996,12(3):113

　　［13］ 杨耘.四药联用治疗糖尿病足［J］.南方护理学报,2003,10(2):51

　　［14］ 王威,杨玉萍,石长瑞,等.12例III级糖尿病足病人的伤口护理体会［J］.中华护理杂志,2006,41(4):351-352

　　［15］ Jude EB,Oyibo SO,Chal Mer N,et al.Peripheral Arterial Disease in Diaberic and Nondiabetic Patients a comparison of Severity Outcome［J］,Diabetes Care,2001,24:1433-1437