恶性大脑中动脉梗死的原因及治疗方法分析
发表时间：2014-03-26 浏览次数：1081次
恶性大脑中动脉梗死(Malignant middle cerebral artery infarction，MMCI)指的是患者颈内动脉或者是大脑中动脉等梗塞，进而导致的大脑中动脉供血区域出现大面积梗死进而出现病症的一种综合征。恶性大脑中动脉梗死其起病一般较急，并且病情发展迅速，往往危及到患者的生命安全，同时此病致死率以及致残率极高，需要在临床的治疗当中引起高度的重视。大脑中动脉大面积梗死的区域，一般在发病2～5 d之后，会出现脑水肿以及颅内压增高甚至是脑疝症状，严重者会导致重度残疾甚至是死亡。为了进一步的探讨恶性大脑中动脉梗死的病因以及治疗的方法，对90例恶性大脑中动脉梗死患者临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：回顾性分析我科2010年10月～2013年8月收治的 90例恶性大脑中动脉梗死患者临床资料。男51例，女39例，年龄 34～82岁，平均61岁。患者在发病3 h之内送往医院就诊的有10 例，发病之后3～6 h之间送往医院就诊的有45例，超过24 h之后送往医院就诊的有35例。
1.2 症状及病因学特征：患者的发病状态，在动态中发病患者为50例，安静状态或者是睡眠状态之下发病的患者40例。其中，伴有心房纤颤的患者62例，另外合并甲状腺机能亢进的患者有3例，在高温环境之下诱发病症的患者1例。常规血管评估检查中发现颈动脉硬化斑块患者42例。患者的体征以及临床表现，发病之后出现意识障碍的患者有55例，出现呕吐症状的患者有20例，出现双眼病灶对侧凝视麻痹症状的患者有42例。全部患者发病之后出现偏瘫症状。合并肺内感染患者32例。合并脑疝形成患者22例。
1.3 治疗方式：本组90例患者均未给予溶栓治疗。全部患者均给予吸氧、心电监护。全部患者均给予依达拉奉清除氧自由基治疗以及甘油果糖(甘油氯化钠)降低颅内压、活血化瘀、预防应激性溃疡等治疗;配合呋塞米或托拉塞米治疗者37例;25例患者心脏彩超检查射血分数(EF值)≥70%，心脏功能尚可，心电监护下应用20% 甘露醇联合降颅压治疗;应用低分子肝素抗凝治疗患者28例，其中头颅MRI检查提示合并出血转换而停用抗凝治疗患者17例。转神经外科行去骨瓣减压术治疗患者8例。维持患者的血压恒定，维持患者体内电解质平衡，并且预防或者控制呼吸道及泌尿道感染。待患者病情逐步趋于稳定之后需给予积极的康复治疗。
2 结果
所有入组患者通过积极的治疗，对患者的脑水肿情况进行控制，并且逐步的降低患者颅内压，配合其他对症及支持治疗。本组90例患者中总死亡38例，病死率为42.2%;其中合并呼吸道感染 32例患者死亡18例，总病死率为20%，该组中病死率未56.2%;合并脑疝22例患者死亡20例，总病死率为22.2%，该组中病死率为 90.9%;62例伴有心房纤颤患者死亡50例，总死亡率为55.6%，该组中死亡率为80.64%。8例转入神经外科行去骨瓣减压术患者结果失访。存活的患者均有肢体瘫痪，并且生活不能完全自理。
3 讨论
恶性大脑中动脉梗死(MMCI)指的是患者颈内动脉或者是大脑中动脉等闭塞，引起大脑中动脉供血区急性大面积梗死，是脑梗死中相对严重的一类。恶性大脑中动脉梗死其起病一般较急，并且病情发展迅速，往往危及到患者的生命安全，同时此病致死率以及致残率极高，需要在临床的治疗当中引起高度的重视[1-2]。大脑中动脉大面积梗死的区域，一般在发病2～5 d之后，会出现脑水肿以及颅内压增高等现象。同时部分患者还会出现脑组织移位等症状，尽管给予积极的药物及其他治疗，发病 48～96 h仍然会发生脑疝，病死率达40%～78%[3]。
恶性大脑中动脉梗死的发病原因可以分成为两种，即脑栓死和动脉粥样硬化性血栓性脑梗死等。而根据相关的研究资料表明，约有25%至半数的脑栓死是由于心源性栓子栓塞至脑动脉，以大脑中动脉供血区最常见。在本组90例患者中，有68.8%的患者(62/90)合并有心房纤颤[4]。故而心房纤颤为最主要的发病原因，伴有房颤的患者意识障碍出现的时间更早，在临床诊断和治疗过程当中需要引起一定的重视。
针对恶性大脑中动脉梗死患者需要采取积极的早期治疗，降低患者的病死率以及致残率，提升患者的生存质量。在脑梗死急性期，恢复或改善缺血性脑组织的灌注应成为治疗的重点，因此超早期的溶栓治疗尤为关键，其有效性得到了证实。但在国内基层医院，由于各种原因使医院内时间(Door-in-needle)延迟以及本医院未有条件提供溶栓治疗，因此在本组病例中均未实施溶栓治疗[5]。在MMCI患者当中，进行性加重的脑水肿导致颅内压增高甚至脑疝形成是危及患者生命的重要因素。通过积极的药物治疗配合减压手术，可以起到控制脑水肿的效果，挽救患者的生命。临床常用的降低颅压药物治疗主要是甘露醇、甘油果糖(甘油氯化钠)、呋塞米(托拉塞米)等。氧自由基清除剂依达拉奉在切断脑组织缺血瀑布式连锁反应中起到重要的作用[6]。抗凝治疗在很大程度上处于预防深静脉血栓目的。当然，病程中其他的药物治疗如抗感染药物、质子泵抑制剂、营养支持药物等亦不可或缺。药物难以控制的脑水肿，可实施外科去骨瓣减压术以挽救生命，且手术越早效果越好，尤其对≤60岁的MMCI患者可提高生存率[7]。但是在临床实际中，各种因素尤其是患者大多合并房颤及心功能不全等，直接影响了基层医院神经外科对去骨瓣减压术开展的积极性。因此在本组中仅有8例MMCI患者接受了去骨瓣减压术治疗，且失访。
综上所述，针对恶性大脑中动脉梗死患者需要采取积极的早期治疗，逐步的起到改善预后的目的和效果，并且降低患者的病死率以及致残率，提升患者的生存质量。导致脑梗死的主要原因是心房纤颤。在恶性大脑中动脉梗死的患者当中，通过积极的药物治疗配合减压手术，可以起到控制脑水肿的效果，挽救患者的生命。最后还需要加强此类疾病的宣传和教育，使得患病者可以尽早的就诊，把握治疗时机。
4 参考文献
[1] Merenda A,Degeorgia M.Craniectomy for acute ischemic stroke:how to apply the data to the beside[J].Curr Opin Neurol,2010,23(1):53.
[2] Treadwell SD,Thanvi B.Maignant middle cerebral artery(MCA) in farction:pathophysiology,diagnosis and management[J].Post Graduate Medical Journal,2010,28(2):235.
[3] Hacke W,Schwab S,Horn M,et al.Malignant middle cerebral artery infarction[J].Arch Neurol,1996,13(3):309.
[4] Berpe E,Dahl T.Herat disease and stroke[J].Tidsskr Nor Laeqeforen,2007,127(7):897.
[5] 黄小钦,贾建平,刘丽旭,等.早期就诊的急性缺血卒中患者未溶栓原因分析[J].脑与神经疾病杂志,2007,15(5):346.
[6] 章 祥.脑卒中诊断治疗学[M].北京:人民军医出版社,2002:102.
[7] Juergen B,Stefan S.Antiedema Therapy in Ischemic Stroke[J]. Stroke,2007,38(11):3084.
