替奈替普酶对增值型糖尿病视网膜病变玻璃体手术的辅助作用

作者           作者单位

孙朝晖    河北省石家庄市第一医院

姚一民    河北省石家庄市第一医院

熊朝晖    河北省石家庄市第一医院

冯艳霞    河北省石家庄市第一医院

孙瑞雪　　河北医科大学第二医院马景学  

叶存喜    河北医科大学第二医院马景学

【Abstract】 Objective To assess the assistant effect of tenecteplase (TNKTPA)in digesting and detaching the proliferative membrane from the retina in proliferative diabetic retinopathy (PDR),and to investigate the retinal toxicity of TNKTPA.Methods The fiftyfour patients (55eyes) receiving surgery for complications of PDR were divided into two groups.The prospective,randomized,doubledblind,two stages study method was used,and the 29 patients (30eyes) in group I received 50μg/0.1ml of intravitreal injection of TNKTPA in buffer salt solution(BSS) three days before vitrectomy,however,the other 25 patients (25eyes) in group II received the normal vitrectomy.The postoperative followup lasted for 6 months.The major criteria of comparison were the amount of intraoperative iatrogenic tears,the percentage of unstuck dots and the variation of ERG Bwave amplitude before and after the intravitreal injection,the increase extent of visual acuity and the reattachment rate of traction retinal detachments.Results There were 5 eyes that achieved complete posterior vitreous detachment in group I.The percentage of unstuck dots between the proliferative membrane and retina,the mean increase extent of visual acuity,the rate of traction retinal detachment through once surgery were significantly higher in group I than those in group II(P<0.05),and the amount of iaterogenic tears in group I was significantly lower than that in group II(P>0.05).There was no obvious changes in the average ERG Bwave amplitude before and after injection.Conclusion The 50μg/0.1ml TNKTPA can digest and detach the proliferative membrane from the retina in PDR and can decrease complications of the standard mechanical vitrectomy.There is no viserable toxicity to retina caused by ERG examination.

【Key words】 PDR; TNKTPA; proliferative membrane;pharmacotogic vitreeolysis

玻璃体切除术是治疗增殖型糖尿病视网膜病变(PDR)的一种行之有效的手段，但PDR中增殖膜与视网膜粘连紧密，手术中膜分离困难、易出血和损伤视网膜，并导致医源性视网膜裂孔等并发症。动物实验表明，替奈替普酶(Tenecteplase TNKTPA)能溶解细胞外基质中的蛋白，能诱导完全性玻璃体后分离。本研究通过临床试验观察玻璃体腔注射TNKTPA对PDR眼中增殖膜视网膜粘连点是否具有松解分离作用，同时根据用药前后视网膜电生理情况判断其对视网膜有无不良反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2003年9月至2004年12月在石家庄市第一医院诊断为PDR患者54例55只眼,其中，男26例26只眼;女28例29只眼。所有病例以往均无眼后节手术史，且排除全身情况影响眼部疾病及不能耐受手术者。随机分成研究组29例30只眼，对照组25例25只眼。

1.2 实验药物

替奈替普酶是由美国Genentech公司生产。制剂规格50 mg/支。经华北制药厂无菌车间进行分装为1 mg/支。在25 ℃以下环境中避光保存以备用。注药前稀释成50 μg/0.1 ml。

1.3 玻璃体腔注药前检查

所有患者注药前均行全身和眼局部的常规检查、眼B型超声及标准视网膜电流图(ERG)检查，重点了解术眼纤维增殖膜的大小、部位与视网膜粘连的范围、牵拉性视网膜脱离部位和范围、有无视网膜裂孔、裂孔的部位、大小和数量及注药前视网膜功能等情况。

1.4 玻璃体腔注药

药品准备:药品的配制、稀释、抽取均由手术室内同一护士完成，注药前TNKTPA稀释为50 μg/ml，由同一护士用1 ml注射器抽取0.1 ml。 注药方法：玻璃体切除术前3 d，光导纤维照明，直视下行玻璃体腔内纤维增殖膜与视网膜间交界面区注入药物0.1 ml，注药后保持一定的体位，使药物充分与增殖膜接触。

1.5 玻璃体腔注药后检查

注药后每天进行眼科常规检查，注药后24h行眼球B型超声及ERG检查，以了解注药后纤维增殖膜溶解、分离情况及视网膜在注药前后有无变化。

1.6 玻璃体切除术

注药后3 d行常规玻璃体切除手术。根据术中剥膜操作情况，对手术的难度进行评价，并统计医源性视网膜裂孔的发生率。术后检查：术后每天行眼科常规检查，并随访至少6个月，记录最后的视力、视网膜复位情况、再次手术发生率等情况。

1.7 玻璃体视网膜病变复杂程度评分标准

(1)纤维增生膜的象限分布范围：每个象限1分，若在两个象限则2分，以此类推。(2)牵拉性视网膜脱离是否累积黄斑：是则1分，否则0分。(3)有无牵拉性视网膜脱离合并孔源性视网膜脱离：有则2分，无则0分。(4)有无玻璃体后分离：有则0分，无则1分。(5)纤维增殖膜与视网膜的粘连范围：点状粘连0分;粘连范围在1DD内1分;2DD内2分;以此类推。

1.8 手术难度评分标准

(1)膜分离的方法：断膜2分，剥膜1分。(2)术毕时残留膜的多少：无残留膜0分，残留膜在一个象限1分，在两个象限则2分，余此类推。(3)术中并发症的多少：无并发症0分，视网膜出血1分，医源性裂孔2分，新发视网膜脱离3分。积分越少，膜分离难度越小，并发症越少;反之，表明术中难度越大，并发症越多。

1.9 统计学分析

计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 玻璃体腔注药前玻璃体视网膜病变复杂程度比较

2组注药前玻璃体视网膜病变复杂程度差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1 玻璃体视网膜病变复杂程度复杂程度积分

2.2 玻璃体腔

注药后研究组有5例5只眼发生完全性玻璃体后分离，19只眼纤维增殖膜与视网膜的粘连程度降低，部分与视网膜分离;而对照组无1只眼发生完全性玻璃体后分离。

2.3 玻璃体腔注药后2组患者眼B型超声检查结果比较

研究组注药后粘连点松解率为63.7%，对照组粘连点松解率为26.4%，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。表2 玻璃体腔注药后2组眼B型超声检查结果比较

2.4 2组术中医源性裂孔发生率比较

研究组30只眼3只眼发生医源性裂孔;对照组25只眼中有9只眼发生医源性视网膜裂孔，2组差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。表3 2组术中医源性裂孔发生率比较

2.5 2组手术难度比较

研究组的积分数较对照组积分数小，2组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。表4 手术易度积分

2.6 2组患者术后6个月视力的比较

研究组视力均有不同程度提高，平均增长1.33;对照组中22只眼视力不同程度提高，2只眼视力未变，1只眼视力下降，视力平均增长0.92。2组间视力变化的比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。表5 2组患者术后6个月视力的比较

2.7 2组术后6个月手术一次性成功率的比较

研究组中29例30只眼手术均一次性成功，视网膜复位率为100%;而对照组25例25只眼中眼视网膜完全复位20只(80%)，4只眼需二次手术，1只眼因为纤维增殖膜剥除困难，手术失败。2组成功率差异有统计学意义(P<0.05)。

2.8 研究组注药前后ERG结果比较

注药前B波波幅为(180.066±78.4993)μV，住药后B波波幅为(189.2333±83.4984)μV，前后波幅比较差异无统计学意义(P>0.05)

3 讨论

病理性纤维增殖膜是PDR、增殖型玻璃体视网膜病变等疾病发展的结果，由于病理性纤维增殖膜及玻璃体后皮质对视网膜的粘连、牵拉，成为影响治疗和预后的重要因素。因而，完全切除玻璃体后皮质及病理性纤维增殖膜，解除其对视网膜的粘连和牵拉，是现代玻璃体视网膜显微手术的主要目的和手段。但是，在这些疾病中，病理性纤维增殖膜和玻璃体后皮质与视网膜紧密粘连，难于完整剥离，手术难度大，并发症多。探寻分离玻璃体后皮质、松解病理性纤维增殖膜与视网膜之间的粘连的新方法成为当前亟待解决的难题。药物性玻璃体松解术为此提供了一个新的空间。即利用一种药物溶解分离玻璃体后皮质和病理性纤维增殖膜与视网膜间的粘连蛋白、胶原和分子多糖，使玻璃体后皮质、病理性纤维增殖膜从视网膜表面分离下来，且对眼内组织无毒副作用。从而辅助或替代传统的玻璃体切除手术。酶类药物成为当前研究的焦点，如纤溶酶、dispase和胶原酶、硫酸软骨素酶及透明质酸酶等[1-7]。本试验中利用了替奈替普酶(TNKTPA)是第三代溶栓药，TPA的三倍体变异，其半衰期延长，对纤维蛋白特异性力和亲和力大大提高，比TPA提高了14倍[8]，且毒性降低。TNKTPA的这些特点已被心血管内科临床试验证实。现在此药已广泛应用于内科临床[9，10]。Rowley等[11]通过动物实验表明TNKTPA玻璃体腔注射对视网膜毒性较TPA低。等在通过动物实验验证TNKTPA玻璃体腔注射后能顺利通过视网膜各层进入视网膜下，未见视网膜毒性[12]。本研究将50 μg/0.1 ml替奈替普酶(TNKTPA)注入兔眼玻璃体腔成功诱导玻璃体后脱离的发生，而未发现视网膜毒性。

在我们的前期试验中，利用TNKTPA成功诱导了兔眼的完全性玻璃体后脱离,并进一步证实能溶解和分离PVR动物模型中的纤维增殖膜，取得了明显效果，未见毒性反应。TNKTPA对纤维粘连蛋白和层粘连蛋白的溶解作用依赖于纤维蛋白和纤溶酶原的存在，它只有在和纤维蛋白结合才能激活纤溶酶原，使其转变为纤溶酶，消化溶解纤维粘连蛋白和层粘连蛋白。有研究报道，术前15 min在糖尿病眼玻璃体腔内注射TPA辅助玻璃体手术没有取得效果[13]，考虑其原因为酶的诱导时间过短所致。所以，我们采用了二阶段的方法即在玻璃体手术前3 d行玻璃体腔内注射TNKTPA，以增加其与纤维增殖膜的接触时间及纤溶酶的孵育时间，发挥其更大的功效。本研究B超检查显示：研究组与对照组PDR眼纤维膜粘连点松解率有明显差异。研究组的松解率明显高于对照组，且有5只眼发生了完全性的玻璃体后分离，表明TNKTPA对PDR纤维增殖膜及玻璃体后皮质具有溶解作用，能松解纤维增殖膜与视网膜间的粘连，具有辅助玻璃体切除术的作用。

由于没有直接的指标来评价纤维增殖膜解离的程度，所以我们根据剥膜的方法，医源性视网膜裂孔产生的多少、视网膜有无出血、有无视网膜脱离、术中纤维增殖膜剥离的完整与否，有无残留膜，残留膜的大小、所在的象限等情况，对2组患眼是否减低了手术难度进行了评价，得出了手术难度评分，结果显示研究组的积分值明显低于对照组，且医源性裂孔的发生率也明显低于对照组。这表明在病情复杂程度相当的情况下，研究组眼剥膜手术操作较对照组难度低，TNKTPA能降低PDR眼玻璃体视网膜手术的难度。术后6个月，研究组视力平均增长1.33(logMAR)，而对照组平均增长0.92(logMAR)。两组比较视力增长有显着差异，研究组比对照组视力明显改善，说明TNKTPA的应用减低了PDR眼玻璃体切除术的操作难度、减少了并发症、对视网膜的扰动小，视功能改善显着。

本试验中ERG检查结果显示研究组注药前后b波波幅与对照组相比没有大的变化，说明50 μg /0.1 ml浓度的TNKTPA在玻璃体腔注射是安全的，未出现视网膜毒性反应。

本研究的不足之处为：(1)对PDR眼病情复杂程度评分时，虽然考虑到了纤维增殖膜与视网膜间的粘连范围，但无法准确的定量纤维增殖膜和视网膜间的粘连程度和视网膜的萎缩程度。这会对手术的难度和术中并发症产生影响。(2)无法确定纤维增殖膜的分级标准，不能确定TNKTPA对不同增殖膜的作用差异。(3)由于时间限制，未能对药物的联合应用进行研究。

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