2012年肝纤维化领域的研究进展

肝纤维化是各类损伤因子累及肝脏后的一种病理修复状态,肝纤维化甚至肝硬化能否改善乃至逆转是目前肝纤维化研究领域的关键。以往的动物模型已证实肝纤维化的逆转,但临床领域缺乏详尽充分的数据为此提供依据。令人鼓舞的是,近期越来越多的研究支持人体中肝纤维化甚至肝硬化的转归。2012年12月份Lancet发表的一篇随机双言对照研究显示,富马酸替诺福韦酯治疗慢性乙型肝炎 (CHB)患者,能够实现肝纤维化和肝硬化的逆转[1]。 该研究旨在评估对于CHB患者采用富马酸替诺福韦酯治疗在5年 内对肝纤维化和肝硬化的疗效,在完成为48周的随机双盲比较富马酸替诺福韦酯和阿德福韦酯后,研究者将符合条件的受试者 (HBeAg阳 性或阴性)纳入了为期7年的富马酸替诺福韦酯的开放研究,在第240周时再次进行肝脏活组织病理学检查,主要评估肝脏组织学改善程度 (Knodell坏 死炎症评分≥2且纤维化程度未加重)以及肝纤维化的逆转情况 (Ishak评分降低≥1单位)。 治疗基线时28%的患者存在肝硬化 (Ishak评分5分或6分),而74 %肝硬化患者治疗后评分降低≥1单位肝硬化消失 ;入组时未患肝硬化的252名 患者中仅有3名在5年 内进展为肝硬化 ;87%随机治疗的患者组织学改善,且 51%的患者在第240周时肝纤维化出现逆转。　　这些研究结果为我们对肝纤维化的基础及临床研究提供了更多的现实依据。本文就肝纤维化近期的研究成果作一简述。　　一、肝纤维化基础研究进展　　基因多态性可从疾病易感性、损伤和修复机制,炎症兔疫反应、损伤后基质重建的不同方面影响肝纤维化的发生和发展[2] 。比如有关CHB预后相关基因多态性的候选基因包括血管紧张素原、CD24/ 成骨早期标记基因I型、干扰素诱导蛋白、谷胱甘肽硫转移酶Pl、 白细胞介素10(IL-10)/甘露糖结合凝集素等,对于这些基因多态性的研究有助于进一步揭示肝纤维化的发生机制,发现治疗靶点,预测纤维化风险和指导个性化治疗。Ramezani 等[3]发现CHB病毒感染患者体内血清IL-10浓度的差异,而592号碱基缺失的基因多态性患者更易感染HBV并导致疾病的进展,为肝脏疾病的治疗提供了新的思路。但需注意的是,不同种族人群的等位基因多态性分布和频率有较大差异,且不同病因的肝脏疾病具有不同的发生机制及基因多态性相关性。因此需通过大样本及全基因组研究探讨中国人群中各类肝脏疾病与基因多态性关系,实现我国肝纤维化的个性化诊疗。　　抑制肝星状细胞 (HSC)活化及增殖可逆转肝纤维化进程,故 HSC 活化的信号通路已成为研究的重点。目前较多的信号途径包括转化生长因子 β通路、丝裂原活化蛋白激酶通路、过氧化物酶体增殖物激活受体通路、Leptin通路、整合素通路、核因子-kB通路、Notch通 路和Ras/ERK通 路等。研究显示,Hedgehog-Gli信 号通路在HSC激 活中存在密切关系[4]。Gli 作为Hedgehog-Gli通路末端的转录调控子,在 HSC的激活中起着十分重要的作用。Roderburg等[5]的研究显示,小干扰RNA(microRNA,miRNA)家族在HSC中转化生长因子 β和核因子-kB依赖性表达下调的同时,细胞外基质基因表达上调,最终导致细胞外基质产生、降解的失衡。其中,miRNA-29是这一信号通道上重要的调控因子,其过表达伴随有肝纤维化的缓解。　　有研究报道肝细胞及胆管上皮细胞经上皮-间质转化 (epithelial-to-mesenchymal  transition,EMT)而来,体外研究证实,肝细胞及胆管上皮细胞在转化因子 β1的刺激下可发生EMT。Zeisberg 等[6]用成纤维细胞特异性蛋白-l作 为上皮细胞来源的成纤维细胞标志物,采用遗传谱系示踪技术,发现约50%成纤维细胞特异性蛋白-l阳性的成纤维细胞出现肝细胞标志。但相反地,Taura等[7]和Chu等[8]的研究结果显示,肝细胞及胆管细胞并未在体内发生EMT变 化。　　肝纤维化是多因子、 多途径参与的复杂的病理变化,其疾病发生与逆转机制尚需进一步综合性研究;在此基础上方能制定出有效的抗纤维化诊疗措施。　　二、肝纤维化临床诊断研究进展 · 肝纤维化治疗方面的突破必然要求肝纤维化的正确诊断,尤其是早期肝纤维化的诊断,为 患者疾病的逆转提供更大的获益。肝活组织病理学检查一直被认为是肝纤维化诊断的 “ 金标准” 。但其存在较多的缺陷,在临床工作的应用受到很大的限制,患者依从性较差,一定程度上造成了疾病诊断的困难及失误。非创伤性诊断是目前的研究热点,包括血清学检测及影像学诊断。非创伤性诊断的研究方法虽在近几年取得了长足的进步,但其依然不能取代活组织病理学检查,目前各项非创伤性诊断方法还缺乏临床实践的有效验证,且对于早期肝纤维化的诊断灵敏度及特异度均不高,使肝纤维化的非创伤性诊断临床应用桎梏不前。　　新出现的血清学模型在原有研究基础上作出了改进,有一定的价值。常用血清学无创诊断模型如天冬氨酸转氨酶/血小板指数 (ALT-to-platelet ratio index,APRI)、Fibrotest、ELF、Fibrospect、Hepascore、Fibrometer、Fibrofast以 及上海肝纤维化协作组诊断模型等[9-10]。这些非创伤性诊断方法对肝晚期纤维化的诊断有一定价值,但对于处于早中期肝纤维化的预测价值则不尽如人意。一项Meta分 析显示APRI模型能够有效预测HBV感染、HCV感 染或HIV/HCV共 同感染所致肝纤维化,并区分备阶段纤维化程度,对早中期纤维化有一定的预测价值。fIBROMETER包含血小板计数、凝血酶原时间、AST、 α 2巨球蛋白、透明质酸、尿素及年龄等等,对各类肝脏疾病均有良好的预测价值,不仅有较高的准确率,并能一定程度反映肝内纤维组织的比例[11]。　　随着医学影像技术的进步,特别是超声弹性检测技术及磁共振技术的发展,它们对肝纤维化的诊断及分期分级评估的敏感度与特异度都得到了提高。超声弹性成像 (tissue elastographu,TE) 通过测量肝僵硬度来反映肝纤维化程度。Cho等[12]分析了2772例CHB患者的数据后发现在诊断进展期肝纤维化 (≥F2)时,其受试者工作特征曲线下面积均大于0.859,具 各较高的敏感性及特异性,可用于CHB患 者肝纤维化的评估。ARFI是 一项建立于超声弹性成像基础上的新技术。Sporea等[13] 对比ARFI及TE对 CHB及 慢性丙型肝炎(chronic hepatitis C,CHC)的硬度检测差异,发现不同病因或疾病不同阶段,两者的肝硬化平均数据无显著差异,显示其良好的应用价值,且操作简单,价格低廉。普通磁共振成像 (MRI)已经广泛应用于肝纤维化的诊断,但一般较多用于晚期肝硬化的检测。核磁共振弹性成像 (magnetic resonance elastography,MRE)与超声弹性显像原理相似,不仅能反应肝纤维化的分布,且能分辨肝损伤的性质,对肝组织声波情况的变化差异检测达到微米级水平。相较于MRI,MRE在 肝纤维化的分期分级上有明显的优势[14]。 但MRE随也存在缺陷肝脏硬度的产生不仅由纤维化产生,其他如炎症、 淤血、胆汁淤积等同样影响其硬度。因此,继续改进影像诊断技术,改进血清学诊断模型,或者联合多个无创伤性诊断模型等有望成为未来研究的重 方向。　　联合非创伤性诊断模型不仅提高纤维化的诊断和精确分期,且可以减少`患者肝穿刺活组织病理学检查的比例。例如联合APRI和 Flibrotest诊 断CHC肝硬化,可显著减少50%-70%的穿刺需要。Castera等[15] 发现,TE联 合Flibrotest和 纤维化评估序列公式可使超过50%的显著肝纤维化患者避兔接受肝穿刺活组织病理学检查,可诊断约70%的肝硬化。且TE- Flibrotest的 显著纤维化诊断率较SAFE高出约23%。 在一项囊括了446 例CHC患 者的研究中,Crisan 等[16]比 较了6种血清型模型 (APRI,FIB-4,Foms指 数,Hepascore, Flibrotest和Flibrometer)与 TE之 间两两联合后对纤维化诊断的准确率,发现Flibrometer作为单一指标在所有模型中的诊断率更高,分别与APRI或 FIB-4联合后,诊断准确率均明显提高 (其受试者工作特征曲线下面积值分别由69.07% 、57.74%提升至镪82.27%、 81.33%),同样的结果也出现在与TE的 联合诊断中。因此如何选择最优的组合方案,但又不增加诊断费用,是将来研究的方向。　　三、肝纤维化临床治疗研究进展最新的文献已经提示,肝纤维化在去除病因及抗纤维化治疗后,组织学可得到明显改善,这不仅在动物实验中得到验证,在人体研究中也同样如此。病因治疗仍是抗纤维化的首要环节,特别是我们这样一个CHB发病率较高地区,实现抗病毒的规范化甚至优化治疗,最大限度地长期抑制HBV,减轻肝细胞坏死及纤维化的发展,减少或阻止肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及并发症的发生,从而改善患者的生活质量和延长生存时间。联合抗纤维化治疗同样必要,其原理不仅在于恢复肝功能、 改善组织结构异常,减少并发症,且一定程度上加强抗病毒治疗的效果。　　在病因治疗的基础上,针对肝纤维化发生和发展的机制,目 前抗纤维化研究的方向包括以下几点:(1)减轻组织损伤和促进内皮的修复,如应用内皮保护剂和抗炎物质、调节炎症细胞 ;(2)阻止肌成纤维细胞的增殖和血管新生;(3)阻止肌成纤维细胞的收缩;(4)拮抗促肝纤维化形成的细胞因子和信号传导 ;(5)促进肌成纤维细胞的凋亡 ;(6)刺激金属蛋白酶活性 (通过拮抗金属蛋白酶组织抑制因子和刺激炎性细胞产生基质金属蛋白酶)等。例如氯化钆特异性作用于肝脏枯否细胞,提高基质金属蛋白酶13的表达,进而阻止肝纤维化的产生[17]。虽然许多研究成果卓然,但多数仍停留在基础研究或动物实验阶段,截至目前,尚无一种抗纤维化药物批准用于临床。　　中药治疗肝纤维是我国医学的特色,依据中医辨证论治原则,在抗纤维化治疗方面有其独特的功效,例如在我国广泛使用的挟正化瘀胶囊,美国食品药物管理局已经批准进入CHC患 者肝纤维化的Ⅱ期临床研究,期盼着有好的阳性结果,为肝纤维化的治疗带来希望。但中药成分的不确定性、中医传统理论基础、缺乏规范的大型临床研究的支持等都是阻碍其广泛应用的原因。　　综上所述,建立统一的肝纤维化评估标准仍然是抗纤维化研究中的瓶颈,但是随着非创伤性诊断研究的不断进展,肝活组织病理学检查作为金标准的时日将渐行渐远。同时,虽然已经有研究提示人体肝纤维化的逆转,但仍需更多的临床研究予以提供佐证。肝纤维化的基础和临床研究的不断进展距离我们攻克肝纤维化堡垒越来越近,预期在不远的将来人类将在肝纤维化的诊治方面有大的突破,为肝纤维化的诊断和治疗带来新的革命。    1.Marcellin P,Gane E,Buti M. Regression of cirrhosis during treatment with tenofovir disoproxil fumarate for chronic hepatitis B:a 5-year open-label follow-up study[J].The Lancet,2012.1-8.　　2.Boursier J,Louvet A. Liver fibrogenesis and genetic factors[J].Clinics and research in hepatology and gastroenterology,2011.S3-S9.　　3.Ramezani A,Banifazl M,Mamishi S. The influence of human leukocyte antigen and IL-10 gene polymorphisms on hepatitis B virus outcome[J].Hepatitis Monthly,2012.320-325.　　4.Syn WK,Choi SS,Liaskou E. Osteopontin is induced by Hedgehog pathway activation and promotes fibrosis progression in nonalcoholic steatohepatitis[J].Hepatology,2011.106-115.　　5.Roderburg C,Urban GW,Bettermann K. Micro-RNA profiling reveals a role for miR-29 in human and murine liver fibrosis[J].Hepatology,2011.209-218.　　6.Zeisberg M,Yang C,Martino M. Fibroblasts derive from hepatocytes in liver fibrosis via epithelial to mesenchymal transition[J].Journal of Biological Chemistry,2007.23337-23347.　　7.Taura K,Miura K,Iwaisako K. Hepatocytes do not undergo epithelial-mesenchymal transition in liver fibrosis in mice[J].Hepatology,2010,(3):1027-1036.doi:10.1002/hep.23368.　　8.Chu AS,Diaz R,Hui JJ. Lineage tracing demonstrates no evidence of cholangiocyte epithelial-to-mesenchymal transition in murine models of hepatic fibrosis[J].Hepatology,2011.1685-1695.　　9.Duarte-Rojo A,Altamirano JT,Feld JJ. Nonivasive markers of fibrosis:key concepts for improving accuracy in daily clinical practice[J].Annals of Hepatology,2012.426-439.