胸腔镜下切除肺部孤立性结节116例临床分析

孤立性肺结节(Solitary pulmonary nodule，SPN)是指肺实质内单发的、直径≤30 mm的圆形或类圆形结节，不伴有明显的肺不张、卫星病灶、胸腔积液或淋巴结肿大[1]。肺部SPN的性质包括肺癌、肺结核、炎性假瘤等多种类型的疾病，其中肺癌多为早期肺癌，故肺部SPN的诊断和治疗一直是临床医生关注的问题。目前大部分的SPN可以通过胸腔镜手术进行诊断及治疗，通过对一组采用胸腔镜手术诊治的肺部 SPN病例进行回顾性分析，以总结相关的临床经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2009年1月～2013年6月116例患者，男63 例，女53例，年龄28～79岁，平均(56.7±9.3)岁。78例无症状因常规体检发现，21例有咳嗽、咯痰、咯血及胸痛等肺部症状，17例因肺外疾病来诊再行检查发现;CT测量结节最长径 8～30 mm，平均(20.5±6.8)mm;CT诊断恶性62例，良性37 例，不确定17例。既往有恶性肿瘤病史9例，包括结肠癌3例，乳腺癌3例，肺癌1例，软组织肉瘤2例。入组标准：①术前CT 明确的肺部结节。②结节最大径≤30 mm。③肺部单发结节。 ④无胸腔积液、阻塞性肺炎、卫星病灶或肺门纵膈淋巴结肿大。⑤常规检查全身未发现远处转移。⑥一般情况可耐受胸部手术。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前诊断：除常规检查外，所有病例均完成胸部CT增强、肿瘤标志物(CEA、NSE、CYFRA21-1)检查。其中有16例患者因结节<10 mm或为磨玻璃样结节，术前在DSA引导下对病灶进行钩针穿刺定位，再送手术室进行手术。

1.2.2 手术方法：手术均在胸腔镜下完成：取腋中线第7肋间作一1.5 cm切口为镜孔，置入胸腔镜，根据病变位置在腋前线第 4或第5肋间作一长约3 cm的主操作孔，另在腋后线第8或第9肋间作一约1 cm长的副操作孔;首先从主操作孔用手指对病变肺叶进行触诊，或通过术前定位针寻找病灶，确定病灶部位后进行手术切除[2]。采用肺段切除术或大楔形切除术，局部切除有困难的病例直接行肺叶切除术。病灶送病理行快速冰冻切片，如为原发性肺癌则进一步行肺叶切除术及纵隔肺门淋巴结清扫术。

1.2.3 病理诊断：所有手术标本先后进行术中冰冻切片及术后石蜡切片，由独立的病理医师阅片诊断。确诊肺癌后，按2009年国际抗癌联盟修订的肺癌临床分期进行分期。

1.3 统计学分析：使用SPSS 17.0对各项资料进行统计、分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全组均顺利完成手术，其中中转开胸3例，均因为术中出血;行肺叶切除术62例，楔形切除术47例，肺段切除术7例;楔形切除活检时间5～23 min，平均(12.2±5.8)min;术中出血量 20～650 ml，平均(76.3±43.4)ml。无围术期死亡。术中冰冻切片判断良恶性与术后石蜡切片一致，术后全组均获得明确诊断，见表1。剔除6例转移癌，对110例原发肺部SPN的良恶性与患者临床及病理学因素进行相关性分析，其结果见表2。

3 讨论

肺部SPN的诊断重点在于判断其良恶性，病理诊断是SPN诊断的金标准，但术前的影像学检查及血清学检查仍然有一定的参考意义。本研究结果显示，CT的影像学诊断以及血清CEA升高与SPN的良恶性有一定关系。一项多中心研究结果表明，CT 对SPN诊断的敏感性及特异性分别为98%、58% [3]。最大径>10 mm、密度不均匀、无钙化、分叶毛刺、位于上叶、病变增大、伴血管集束征及胸膜凹陷等都提示SPN为恶性肿瘤的可能[4]。故目前临床仍然根据CT扫描结果，对SPN的诊断做出初步判断，而进行选择治疗方式。另外由于本组中，大部分的恶性肿瘤为肺腺癌，而血清 CEA又为肺腺癌的相对特异的标志物，故从本研究中发现，血清CEA升高时，SPN为恶性的可能性明显升高(10/11)。文献报道[5]，恶性SPN的肿瘤标志物数值明显高于良性SPN，CEA诊断恶性SPN的灵敏度和特异度分别约为55%和80%。Cyfra21-1 和NSE分别被认为是检测肺鳞癌和小细胞癌的首选肿瘤标志物，而SPN病理类型多为腺癌，因而其在诊断其良恶性上并没有较大的应用价值。血清CEA的特异度较高，故对于CEA 升高的SPN应高度怀疑为恶性，须进一步检查以免漏诊或延误病情。病理诊断方面，多数的SPN为外周型病灶，且病灶较小，纤支镜及痰细胞学往往难以确诊。可选择的诊断方法只有经皮肺穿刺活检和外科手术。根据一项meta分析报道经皮肺穿刺活检术诊断恶性SPN的灵敏度及特异度分别为86%、98.8%，其灵敏度仍较低，即具有一定的假阴性[6];对于<2 cm的SPN，CT引导下穿刺的诊断准确性约为77.2%;而对于直径约0.5～0.7 cm的结节来说，其灵敏度只有50%，容易造成对恶性肿瘤的误诊和漏诊[7]。本组中恶性病变占66.4%，其中4例CT考虑良性，术后却诊断为恶性，故对于可耐受手术和SPN患者，均建议外科手术切除活检[8]。目前胸腔镜手术已经成为胸外科的常规术式，对于SPN 可于术中同时完成诊断和治疗。胸腔镜手术具有创伤小、恢复快、术野清晰、放大等特点;随着腔镜器械的发展，本组中完成楔形切除术一般仅需5～15 min，出血少，且能够保证对病灶的完整切除，有利于进行病理诊断。本研究中采用胸腔镜手术，对肺部SPN进行切除活检，诊断率为100%，效果确切，与文献报道一致[9-10]。对于部分微小病灶(直径<10 mm)、单纯性磨玻璃样结节，考虑术中难以定位，可选择术前行钩针穿刺或染料定位，有利于准确、快速切除病灶[11]。因此，美国胸外科医师协会(ACCP)于2007年发表第二版《肺癌诊断和治疗指南》中重点对SPN的处理策略给予了详细的建议[12]。其中认为：影像学表现明显提示恶性的SPN，若无禁忌证，推荐VATS 诊治。综上所述，胸部CT和血清CEA测定可有助于肺部SPN良恶性的诊断;而对于SPN诊断和治疗来说，胸腔镜手术是一种确切、有效的手段。

4 参考文献

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[4] Van'T WS,Koning HJ,Xu DM,et al.How to deal with incidentally detected pulmonary nodules less than 10 mm in size on CT in a healthy person[J].Lung Cancer,2008,60(2):151.

[5] Bekci TT,Senol T,Maden E.The efficacy of serum carcinoem bryonicantigen(CEA),cancer antigen 125(CA125),carbohydrate antigen 19-9(CA19-9),carbohydrate antigen 15-3(CA15-3),alphafetoprotein(AFP) and human chorionic gonadotropin(Hcg) levels in determining the malignancy of solitary pulmonary nodules[J].J Int Med Res,2009,37(2):438.

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[8] 申屠阳,程 华,李 伟,等.孤立性肺结节在法国的诊断[J].循证医学,2009,9(2):33.

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[收稿日期：2014-05-14 编校：郑英善]