术前超声预测腹腔镜胆囊切除术手术难度的临床研究
发表时间：2014-10-09 浏览次数：1208次
腹腔镜胆囊切除早已成为治疗胆囊疾病的黄金标准，但在实施手术过程中，局部解剖欠清晰、中转剖腹胆囊的胆道损伤等并发症发生率相对较高[1]。所以，对患者手术的难易程度进行评估能够帮助患者了解腹腔镜胆囊切除术的风险，同时也有利于外科医生根据手术经验选择适合手术的患者，从而进一步减少胆道并发症的发生。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2010年2月～2013年2月我院收治的腹腔镜胆囊切除患者共440例，男220例，女220例，年龄38～72岁，平均(56.3±11.2)岁。所有患者中63例胆囊结石伴急性胆囊炎， 64例胆囊息肉样病变，63例胆囊结石伴慢性胆囊炎。59例上腹部手术史;55例下腹部手术史;61例合并高血压、冠心病;75例合并糖尿病。
1.2 方法：本次研究使用仪器为飞利浦HDI5000型超声诊断仪，频率为2～6.0 MHz。检查项目为：胆囊大小、胆囊壁厚度、胆囊结石数量和最大长径。患者接受检查前禁食8 h以上，重点检查患者肝内外胆管、胆囊和胆囊三角区。滑行扫查胆囊、三管，患者行仰卧位，必要时可增加膝胸卧位检查。同时观察胆囊形态、大小、位置、息肉大小和分布情况，对患者三管进行观察查看是否畅通，是否存在结石。选择同一固定小组，为患者行三孔法腹腔镜胆囊切除术，手术困难患者行第四孔辅助手术。
1.3 术前超声难度判定指标：①胆囊过大长×宽>12 cm×4 cm。②长×宽<4.5 cm×2.5 cm为胆囊萎缩。③胆囊壁厚度≥0.6 cm。④肝内型胆囊。⑤胆囊颈部结石嵌顿伴急性胆囊炎发作。
1.4 术中难度评估：①胆囊萎缩且与周围组织致密瘢痕样粘连。②胆囊肿大，张力变高，囊壁增厚且>0.6 cm。③胆囊结石充满型。④结石性胆囊炎合并肝硬化、门脉高压。满足上述任何一条视为难度手术较大，反之为易。
2 结果
440例患者术前诊断为330例，术后经病理诊断证实胆囊结石325例，准确率为98.5%;术前超声诊断为胆囊息肉122例患者中，术后病理检查为真性息肉45例，未发现癌变患者。440例患者成功完成当囊切除术336例，294例顺利完成，12例困难完成;中转开腹30例，中转率为6.8%。术前预测困难110例，实际困难 92例，准确率为83.6%。详见表1。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术具有专业性强、技术性高的特点，同时在手术过程中也具有潜在的危险性和并发症。对患者腹腔镜胆囊切除术的难易程度进行预测，有助于有效、安全的实施腹腔镜胆囊切除术，从而减少和降低术中患者胆道损伤以及并发症的发生和患者中专开腹率。通过本次研究发现，胆囊颈部解释嵌顿伴急性胆囊炎、胆囊三角和胆囊周围脏器严重粘连、胆囊结石充满型、萎缩性胆囊炎等对胆囊切除术的难易程度都具有重要意义。胡伟国在研究中认为超声检察胆囊壁增厚是判定腹腔镜胆囊切除术的重要指标，准确率高达80%，且能够较为敏感的反映中转剖腹的可能性[2]。本次研究336例患者中，中转率为82.2%，与文献报道一致。有文献报道，对于急性结石胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作完全可行腹腔镜胆囊切除术。且越快越好[3]。再发作的48 h之内，由于炎性反应期组织以水肿为主，黏膜层和浆膜层易于分离，胆囊三角的粘连也相对较轻，手术的困难程度也会相对较小，若是超过72 h，则建议行保守抗炎治疗，患者炎性反应消失后再行腹腔镜胆囊切除术。长期胆囊炎反复发作经保守治疗后演变成慢性胆囊炎以及萎缩性胆囊炎，有些小到4.5 cm×2.5 cm还合并胆囊结石，多与大网膜、胃肠形成粘连。同时有学者在研究中发现胆囊结石充满型以及萎缩性胆囊炎结石者，Calot三角粘连率为72.3%和80%，这也与本次研究相似[4]。由此可见，对胆囊疾病患者诊断中采用超声检查具有较高的准确度，对预测腹腔镜胆囊切除术的难易程度有一定应用价值。
4 参考文献
[1] 李 琴.术前超声预测腹腔镜胆囊切除术手术难度的临床研究 [D].苏州大学,2013:115.
[2] 韩晓东,张弘玮,张 频.术前超声预测腹腔镜胆囊切除术手术难度的分析[J].腹腔镜外科杂志,2013,33(1):152.
[3] 刘嘉林,周汉新,余小舫,等.术前超声预测腹腔镜胆囊切除术难度的受试者工作特征曲线分析[J].中国内镜杂志,2013,28(5):839.
[4] 刘 斌.MELD评分对肝硬化患者腹腔镜胆囊切除术手术风险预测价值的临床研究[D].山东大学,2011:148.
[收稿日期：2014-05-14 编校：郑英善]
