192例IgA肾病临床与牛津病理分型的分析

IgA肾病(IgA-nephrophthy,IgAlV)是我国最常见的原发性肾小球疾病，约占原发性肾小球疾病的45.3%}'}}IgA肾病的预后除与临床有关外，其病理学改变也是重要的影响因素。2009年国际IgA肾病协作组制定了IgA肾病的牛津病理分型，与Hass分级和Lee分级相比，该分型具有良好的重复性，有助于指导临床治疗。其病理分型在临床中的具体指导价值，目前国内尚未见相关报道。笔者通过回顾性分析本院2003年3月至2011年12月192例IgA肾病的临床与牛津病理资料的相关性，验证IgA肾病牛津病理分型的临床指导意义。1资料与方法1.1一般资料2003年3月至2011年12月在本院肾穿刺活检病理确诊的192例IgA肾病病例，诊断符合WHO1995年对原发性肾小球疾病的分类标准。其中男105例，女87例，男女之比1.2:1;年龄8一60(31.8士11.9)岁;病程2d至10年，平均(6.519.8)个月。所有病例均排除了过敏性紫瘾、系统性红斑狼疮等继发性IgA肾病。1.2方法1.2.1临床资料采用回顾性分析方法，所有人选病例均逐项记录肾穿时的年龄、性别、病程;临床表现包括血压、血尿、蛋白尿;临床指标如24h尿蛋白定量(UPRO)、血肌}(Scr)、血清白蛋白(ALB)、血甘油三酷(TG)、胆固醇(CH)、肾小球滤过率(eG-FR)，其中肾小球滤过率(eGFR)由改良MDRD公式测得。1.2.2病理资料所有人选病例肾小球数不少于8个，均行光镜检查(HE,PAS,PASM及Masson染色)及免疫荧光检查(IgG,IgA,IgM,C3,FRA,Clq)。所有肾活检标本按照IgA肾病的牛津病理分型标准进行分型[4>>(1)系膜细胞增生:系膜评分蕊0.5为MO,>0.5为Mlo(2)内皮细胞增生:不存在增生为EO，存在增生为Elo(3)节段硬化或粘连:不存在为SO，存在为Slo(4)管萎缩或间质纤维化:毛25%为TO，>25%一50%为Tl，>50%为T2。(5)小动脉评分:内膜厚度正常为AO，内膜厚度<中膜厚度为A1，内膜厚度>中膜厚度为A20(6)细胞和细胞纤维新月体肾小球百分比分级:无c+cf,c+cf<25%，c+cf}25%。1.3统计学处理采用SPSS17.0统计软件分析。计量资料用x士‘表示，两组间比较用独立样本t检验，多组间比较采用方差分析及SNK检验;计数资料采用zX检验，p<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1临床表现特点以蛋白尿合并血尿最多见，为72例(37.5%)，依次为肾病综合征42例(21.9%),肾功能不全29例(15.1%)，单纯蛋白尿28例(14.6%)，单纯血尿21例(10.9%)，合并高血压72例(37.5%)。2.2肾脏病理特点及与年龄、性别、病程的关系各病理分组的性别及病程比较差异均无统计学意义(P>0.05)。M1组年龄<MO组(t=3.497,P<0.01),S1组年龄>SO组(t=3.476,P<0.01)，T2,Tl组年龄>TO组(F=5.284，P<0.Ol)，其余各组年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。2.3临床指标与牛津病理分型的关系2.3.1尿蛋白定量与牛津病理分型的关系尿蛋白定量与系膜细胞增生、肾小管萎缩或间质纤维化以及有无细胞或细胞纤维新月体有关。尿蛋白定量MO组>M2组(t=2.lj}，P<0.05)，}I`2组>T1、TO组(F二4.963,P<0.OS)，而Tl,TO组间的尿蛋白定量差异无统计学意义(P>0.05)，有细胞或细胞纤维新月体组高于无细胞或细胞纤维新月体组(t=2.931,P<0.05)，但细胞或细胞纤维新月体的比例与尿蛋白定量无明显关系。见表202.3.2血压、肾功能与牛津病理分型的关系血压及肾功能的变化与有无节段硬化或粘连、肾小管萎缩或间质纤维化的程度、小动脉内膜增厚程度以及有无细胞或细胞纤维新月体有关。S1组与SO组相比，血压明显升高(t‘二3.331,P<0.05)，血肌醉增高(t'=3.514,P<0.05),GFR降低(t'=3.406,P<0.05)。在TO,Tl,T2组间，随着肾小管萎缩或间质纤维化程度加重，血压逐渐升高(F=14.816,P<0.0l)，血肌配逐渐升高(F=26.317，P<0.O1),GFR逐渐下降(F二19.641,P<0.05)oA2组与A0,Al组相比，血压明显升高(F=4.450,P<0.05),GFR降低(F二6.753,P<0.05),AO,A1组间上述指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。此外，有细胞或细胞纤维新月体组血压、肌配高于无细胞或细胞纤维新月体的组(t=2.525,3.082,P<0.05),GFR低于无细胞或细胞纤维新月体的组(t=2.756,P<0.05)。其余组间的血压、肾功能差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。2.3.3血清白蛋白、血脂与牛津病理分型的关系血清白蛋白、血脂的变化在各种病理类型当中相比，差异均无统计学意义(P>0.OS)，见表2。3讨论IgA肾病的特征是肾活检免疫病理显示在免疫荧光或免疫组化染色肾小球内存在以IgA或以IgA为主的免疫复合物沉积的肾小球疾病。IgA肾病可见于任何年龄，其中以青壮年男性最为多见，IgA肾病临床表现多种多样，大约30%一40%的患者表现为尿检异常;10%一24%的患者出现大量蛋白尿，甚至肾病综合征;单纯血尿、单纯蛋白尿者比较少见;高血压的发生率在成年人为20%，在儿童仅占5%一5]。本研究结果显示，尿检异常型占37.5%，其中肾病综合征占21.9%，单纯蛋白尿占14.6%，单纯血尿占10.9%，与以往报道一致。合并高血压者占37.5%，比以往报道较高，可能与血压的测量方法以及合并部分慢性肾衰竭患者等有关。肾功能不全占15.1%，较以往报道也高，可能与其中合并一部分慢性肾衰竭患者有关。病理检查(免疫病理)是IgA肾病的确诊手段，近年来更认识到病理表现对其治疗及预后有重要的指导作用6'}IgA肾病病理分型目前常用的是Hass分级系统，但由于该系统对工gA肾病中的急慢性病变未加区分，因此临床应用方面受到极大的限制。为此，2004年国际IgA肾脏病组织与肾脏病理学会建立了国际协作组织，于2009年公布了IgA肾病的牛津病理分型。本研究用牛津病理分型结果显示系膜评分>0.5者占60.0%，且年龄较小;存在内皮细胞增生者占55.2%;存在节段硬化或粘连者占46.9%，年龄较大。此外，牛津分型还对肾小管、间质进行评分，有利于急性和慢性病变的区分。本研究显示，肾小管萎缩或间质纤维化蕊25%占59.9%，>25%一50%占22.9%，>50%占17.2%;随着年龄的增大，肾小管萎缩或间质纤维化的程度越来越重。由于IgA肾病的进展与肾小管间质病变的有无及严重程度密切关系[7]，因此牛津分型有很好的判断预后。本组资料还显示，小动脉内膜增厚的患者占49.1%。提示IgA肾病患者中有不同程度的血管病变。以往研究证实，血管病变与年龄、病程有关，但在本资料中未发现相关的证据，可能与小样本的偏差有关，在以后的研究中进一步观察验证。血压、肾功能是目前公认的影响IgA肾病预后的指标。血压增高、肾功能恶化时提示IgA肾病预后差。本研究显示，在有节段硬化或粘连、肾小管萎缩或间质纤维化、小动脉内膜增厚以及有细胞或细胞纤维新月体的患者中，均出现了血压、血肌配的升高。且随着病变程度加重，血压、血肌配逐渐加重。尿蛋白定量为影响IgA肾病预后的另一指标。以肾病综合征为表现的IgA肾病患者，大部分存在较严重的组织学改变，也有小部分病理表现较轻。本研究根据牛津病理分型，结果显示，大量蛋白尿患者病理上多为系膜细胞增生较轻者，或存在严重肾小管萎缩或间质纤维化以及有细胞或细胞纤维新月体形成的患者。这与以往研究非常吻合，也进一步证实以肾病综合征为表现的IgA肾病患者，大部分组织学改变严重，也有小部分病理表现较轻。总之，通过回顾性分析本院192例坛A肾病的临床与牛津病理资料的相关性，证实牛津分型在IgA肾病具有指导治疗及预后评价中的优越性。但本研究只是一个回顾性的研究，还需要大样本前瞻性的验证。参考文献 Yu XQ,Wei JL. Kidney disease in China:recent progress and prospects[J].Chinese Medical Journal,2009,(17):2048-2053.doi:10.3760/cma.j.issn.0366-6999.2009.17.016.Ma YC,Zuo L,Chen JH. Modified glomerular filtration rate estimating equation for Chinese patientswith chronic kidney disease[J].Journal of the American Society of Nephrology,2006,(10):2937-2944.doi:10.1681/ASN.2006040368.Working Group of the International IgA Nephropathy Network and the Renal Pathology Society,Roberts IS,Cook HT. The Oxford classification of IgA nephropathy:pathology definitions,correlations,andreproducibility[J].Kidney International,2009,(05):546-556.doi:10.1038/ki.2009.168.Working Group of the International IgA Nephropathy Network and the Renal Pathology Society,Cattran DC,Coppo R. The Oxford classification of IgA nephropathy:rationale,clinicopathological correlations,andclassification[J].Kidney International,2009,(05):534-545.doi:10.1038/ki.2009.243.施珍,潘殊方,谷定英. 121例原发性IgA肾病的临床与病理及相关性分析[J].中国中西医结合肾病杂志,2010,(05):434-436.doi:10.3969/j.issn.1009-587X.2010.05.018.师素芳,张宏,邹万忠. 新型IgA肾病病理分型解读[J].中华肾脏病杂志,2010,(07):489-492.doi:10.3760/cma.j.issn.1001-7097.2010.07.002.张燕平,陈香美,庄永泽. 肾小管间质损害在IgA肾病中的临床意义[J].中华内科杂志,2001,(09):613-617.doi:10.3760/j.issn:0578-1426.2001.09.011.