过度训练致急性肾损伤患者的肾脏病理分析

过度训练可导致急性肾损伤(OTIAKI),OTIAKI分为三型:单纯尿常规异常型、横纹肌溶解型(RM型),RM伴急性肾衰竭型。但是有关OTIAKI的病理变化尚未见报道。我院近10年收治OTIAKI患者85例，其中g例进行了肾活检，现对其临床病理资料进行回顾性分析，报道如下。资料与方法一般资料:我院2003年l0月至2007年7月收治OTIAKI并行肾活检患者8例，均为男性军人，年龄19一22岁。8例患者均符合OTIAKI诊断标准:(1)既往无肾脏病史，人院前进行了高强度训练;(2)有血尿或者尿量减少;(3)尿常规异常，包括尿潜血或尿蛋白阳性，且可排除泌尿系统结石引起的血尿及发热等因素引起的功能性尿常规异常;伴或不伴肾功能异常。本研究经医院伦理委员会通过，患者知情同意并签属知情同意书。2.方法:入院均行尿常规、血常规检查，以及肾二羞、电解质及血清酶(肌酸激酶、肌红蛋白、乳酸锐氢酶、丙氨酸氨基转移酶)等生化检查;并行超声俭查，观察肾脏大小及内部结构，除外泌尿系统结石等疾病。肾脏病理检查:8例患者在明确无凝血异常及其他肾活检禁忌证后行肾脏穿刺活检术。肾活检距离发病时间为1一25d，平均8.6d。在超声引导下，用一次性肾活检穿刺针快速穿刺肾脏，取肾脏组织2或3块，包括10个以上肾小球。(1)光镜:肾活检组织标本以10%的甲醛溶液固定，采用石蜡连续切片，切片厚度2一3μm，行HE,PAS染色，观察肾小球、肾脏间质、肾小管变化，包括病变性质及程度;(2)免疫荧光:以生理盐水保持浸润，行冰冻切片，切片厚度5μm，应用直接法以兔抗人IgA}IgG,Ig1VI,C3,C4,Clq抗体染色，通过荧光显微镜观察免疫球蛋白和补体沉积的部位、程度及分布特点。结果1.临床特点:8例患者于发病前均行大负荷训练，训练后均出现恶心、呕吐、乏力，4例出现短时晕厥,3例发热。8例患者均无肉眼血尿,3例运动后尿量明显减少，后逐渐增多。2.实验室检查结果:(1)尿常规:尿潜血阳性2例，尿蛋白阳性3例，二者均阳性3例(2)血常规:白细胞升高6例[(6.4一18.4)x109%L1}(3)肾功能:肾功能异常5例，肌配最高601.7a,mol/L,尿素氮最高28.4mmol/L，尿酸最高884.6mmol/L,肌酸激酶最高2347U/L，肌红蛋白最高454},g/L.3.超声检查结果:‘肾脏改变不明显，大小均正常，其中3例提示皮质区回声增强。4.病理改变:(1)光镜:2例肾小球有缺血性表现，肾小球体积缩小，球囊扩展，见图1;2例肾间质存在轻度水肿，间质毛细血管内见大量红细胞堆积，5例炎性细胞浸润，见图2;3例肾小管上皮空泡变性，见图3;2例肾小管萎缩，见图4;4例肾小管上皮刷状缘脱落，管腔内见蛋白管型,1例钙沉积，见图5,60(2)免疫荧光:1例见IgA在系膜区弥漫性块状沉积，其余均未发现免疫球蛋白和补体沉积。讨论肾脏是人体主要的排泄和内分泌器官，对保持内环境的稳态具有重要作用，由于其独特的解剖特点，在过度训练的条件下易受缺血、缺氧等因素的影响而受到损伤。近年随着训练强度增加及气候变暖.过度训练导致的OTIAKI患者逐年增加，部分患者合并多器官功能衰竭，以往病死率较高，严重影响正常训练生活。肾脏病理是认识肾脏疾病的主要手段，通过病理变化结合临床可对疾病做出最终诊断，并根据病理的不同制定相应治疗方案，同时还可根据病理情况判断预后，对肾脏疾病诊疗具有十分重要意义。本组8例光镜观察肾小球病理改变多不明显，2例出现缺血性改变，其中1例肾穿刺时间距离发病最短，于训练后第2天行肾活检，提示OTIAKI早期肾脏存在缺血。剧烈运动时由于血液重新分布，骨骼肌、心肌等血供增加，肾脏供血明显减少，有报道可下降50%一75%;Hieanaga等「8」报道5例运动引起的急性肾衰竭患者中4例腹部CT可见肾血管异常收缩征象，表现为楔形的低密度影。我们近年研究发现大鼠游泳致力竭后无论血浆还是肾组织内皮素及血管紧张素n浓度均明显升高。两者均有很强的血管收缩作用，特别是内皮素被认为是目前最强的缩血管物质，在急性肾损伤早期比血管紧张素n发挥更强大的缩血管作用，造成并加重肾脏缺血。1例患者荧光染色肾小球系膜区见IgA沉积，拟诊IgA肾病，但是该患者无肾脏病史，入伍体检尿常规正常，入院时尿蛋白、潜血均阳性，1周后复查正常，此后门诊多次复查尿常规正常，为明确诊断建议其重复肾活检，但患者未接受。肾间质病理观察部分患者出现间质水肿，但是程度较轻，并可见间质血管内红细胞聚集。Izumi等「12〕采用多普勒超声检查1例剧烈运动引起肾衰竭患者发现，其肾脏局部血流速度减慢、阻力指数升高，并随着肾功能的改善而恢复正常。由于血流动力学的异常，特别是微循环障碍导致了间质水肿的发生及红细胞聚集。我们还发现5例患者肾脏间质炎性细胞浸润，主要为淋巴细胞，另外还可见单核细胞、嗜酸性粒细胞。患者人院后血常规检查白细胞大多升高，而无明确感染灶，说明白细胞升高与高强度运动引起的全身应激有关。我们研究发现大鼠游泳至力竭后，血浆及肾脏组织丙二醛升高，超氧化物歧化酶下降，说明力竭后全身及肾脏组织氧自由基水平均明显升高。氧自由基在直接损伤再灌注肾组织的同时，还可以通过氧化应激诱发和放大炎症反应，从而加重肾损伤。我们研究还发现大鼠游泳致力竭后肾脏组织瓤附分子表达明显增强，而E一钙粘附素表达减弱。8例患者肾小管病理改变相对最明显，2例患者肾小管萎缩,3例上皮空泡变性，4例刷状缘脱落。前面已经提到引起过度训练肾脏损伤的重要原因是肾脏缺血，而肾小管对缺血更为敏感，缺血持续一定时间很容易造成肾小管不可逆损伤。研究发现力竭后大鼠尿下谷氨酞转肤酶浓度持续升高，提示肾小管损伤，进一步研究证实过度训练后大鼠肾脏肾小管上皮细胞凋亡明显增多，肾小球无明显变化[16j我们报道的8例肾小管病理损伤相对也较轻，未发现明显坏死现象，另外在小管管腔还可见蛋白管型，蛋白成分可能为破碎细胞，也有很大可能为肌红蛋白。过度训练可造成肌肉损伤，严重者出现横纹肌溶解，肌红蛋白释放人血，并通过尿液排泄。本组患者虽然无血尿和酱油色尿，但多例血肌红蛋白升高，个别升高明显。我们根据OTIAKI发病特点进行临床分型，其中第二型为横纹肌溶解型，大多肾衰竭发生在横纹肌溶解后。肌红蛋白对肾小管上皮细胞有直接肾毒性，还可堵塞肾小管，引起肾内高压，加重肾间质水肿，并导致肾脏衰竭我们总结OTIAKI肾脏病理变化以缺血性损伤为主，其中以对缺血最敏感的肾小管最明显，另外过度训练还可诱发炎症反应及横纹肌损伤，在肾脏病理上也有所表现。同时我们还发现OTI_}KI肾脏病理变化是一个动态过程，跟肾活检时机有很大关系，需要结合训练史及临床资料具体分析.参考文献     张丽霞,王丽晖,黄旭东. 过度训练致急性肾损伤的临床研究[J].中国中西医结合肾病杂志,2011,(04):315-317.doi:10.3969/j.issn.1009-587X.2011.04.010.    张丽霞,吴广礼,王丽晖. 血液净化治疗大负荷军事训练所致横纹肌溶解症并急性肾衰竭的多脏器功能障碍综合征[J].临床误诊误治,2012,(03):68-70.doi:10.3969/j.issn.1002-3429.2012.03.037.    吴广礼,王丽晖,张丽霞. 军事训练致横纹肌溶解症并发急性肾功能衰竭的临床研究[J].华北国防医药,2003,(06):391-395.doi:10.3969/j.issn.2095-140X.2003.06.004.    吴广礼,王丽晖,张丽霞. 5km武装越野跑致肾损伤34例[J].人民军医,2004,(09):515-517.doi:10.3969/j.issn.1000-9736.2004.09.011.    黄旭东,吴广礼,张丽霞. 横纹肌溶解症患者血清钾的改变[J].中国综合临床,2012,(09):925-926.doi:10.3760/cma.j.issn.1008-6315.2012.09.009.    汤海莲,李建军,何志军. 大强度体能训练致运动性肌红蛋白尿一例[J].临床误诊误治,2011,(08):88.doi:10.3969/j.issn.1002-3429.2011.08.054.    季丽娜,曹力,陈大坤. 慢性肾脏疾病运动康复治疗的研究进展[J].中华肾脏病杂志,2006,(08):510-512.doi:10.3760/j.issn:1001-7097.2006.08.016.    Hisanaga S,Ueno N,Inagaki H. Exercise-induced acute renal failure associated with renal vasoconstriction[J].Nihon Jinzo Gakkai Shi,1999,(04):406-412.    吴广礼,张丽霞,张文玉. 内皮素1和血管紧张素Ⅱ在过度训练致大鼠急性肾损伤中的作用[J].解放军医学杂志,2009,(07):901-904.    吴广礼,张丽霞,张文玉. 内皮素在过度训练致大鼠急性肾损伤中的作用及山莨菪碱的干预效应[J].中国中西医结合肾病杂志,2009,(02):120-123.doi:10.3969/j.issn.1009-587X.2009.02.008.