外伤性脑梗死临床分析

　　作者：普顺锋 作者单位：652700 云南通海，通海县人民医院外Ⅱ科

　　【摘要】 目的 分析急性颅脑损伤并发脑梗死的发病原因和治疗方法。方法 回顾性分析23例外伤性脑梗死患者的临床资料。结果 按GOS评分判断患者预后，良好14例，重残2例，中残3例，死亡4例。结论 重性颅脑损伤患者易发生外伤性脑梗死。若早发现、早诊断、早期采取合理治疗，有助于改善患者预后，降低致残及死亡率，提高患者生存质量。

　　【关键词】 颅脑损伤;脑梗死;病因;治疗

　　本院1998年1月—2009年12月收治的颅脑损伤患者中共有23例出现创伤性脑梗死，现将其临床资料分析总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组颅脑损伤后并发脑梗死患者共23例，男13例，女10例;年龄11～75岁，平均43岁;其中11～18岁7例，18～50岁11例，50岁以上5例。车祸伤14例，打击伤6例，坠落伤3例，本组病人伤前均无高血压和糖尿病史。全部病例均在伤后12h内行首次CT检查无脑梗死表现。

　　1.2 临床表现 患者均因急性颅脑损伤入院，入院后GOS评分均低于8分，治疗中意识障碍持续加重12例(其中脑病7例)，出现癫痫或偏身感觉障碍6例，失语2例，癫痫3例。

　　1.3 入院后处理 20例患者接受手术治疗，其中合并硬膜外血肿7例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤13例，颅内血肿3例，术中术前发生低血压9例，非手术治疗3例，其中弥漫性轴索损伤2例，蛛网膜下腔出血1例。

　　1.4 影像学检查 CT检查：双侧大脑半球梗死1例，单侧大脑半球梗死3例，基底节脑梗死3例，额叶脑梗死5例，颞叶脑梗死3例，顶叶脑梗死6例，多处混合梗死2例。

　　1.5 梗死后治疗 对15例脑梗死面积小，点位效应不明显或颅内压不高的患者应用脱水、抗凝、激素、神经保护剂等非手术治疗。对8例大面积梗死并发脑疝患者采用标准外伤大骨瓣减压，后期配合功能锻炼、针灸、理疗、腰穿释放血性脑积液等综合治疗。

　　2 结果

　　患者住院时间6～90天，平均48天，死亡4例，其中放弃治疗2例;重残2例，中残3例，恢复良好14例。

　　3 讨论

　　重型颅脑损伤后并发脑梗死的发病机制目前尚未完全明确，其原因可能包括：(1)机械性损伤直接挫伤血管壁，形成血栓，使血管壁狭窄、梗死。(2)颅脑损伤后出血或手术出血，休克引起颅内低灌注并催化自由基的反应，使细胞通透性改变，内环境紊乱，能量合成障碍，导致微血管内凝血，加重原发缺血、缺氧，造成组织广泛坏死和溶解，导致脑梗死。(3)脑动脉血管壁较身体其他部位动脉相对薄弱，在颅内压增高、脑水肿，尤其脑疝情况下，大脑中动脉向颞叶的分支从游离的脑池部进入脑实质内更容易撞击或挤压在蝶骨嵴上，使该段血管发生损伤，导致颞叶脑梗死多见[1];小脑幕切迹疝易导致大脑后动脉系统梗死[2]。(4)儿童的脑血管发育不良，脑动脉结构纤细，迂曲、侧支循环少。儿童自主神经功能发育不健全，血管调节能力差，外伤容易发生血管痉挛[3]。(5)颅脑损伤导致蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛发生率为18%～40%，脑血管痉挛是引起延迟性脑缺血，脑梗死最重要的发病因素[4]。(6)开颅手术中，大面积脑组织暴露于空气中，手术操作的机构性刺激，冲洗术野的冲洗液水温过高、过低，双极电凝电流过大，时间过长或电凝时意外伤及正常血管，吸引器吸力过大、使用不当，过多使用明胶海绵或其他有形止血物品，均易发生脑梗死。(7)老年人本身存在动脉硬化，大脑动脉狭窄或颈椎骨质增生等脑供血不足或嗜酒、糖尿病等自身因素更易发生外伤性脑梗死。

　　颅脑损伤后脑组织普遍存在缺血、缺氧，除与损伤的严重程度有关外，脑缺血是影响外伤性脑梗死预后的关键。因此对于急性颅脑损伤的患者，入院后要积极治疗，如果病情加重，出现神经系统阳性定位体征或病情无好转，意识障碍加重，要及时行头颅CT检查。早期发现、早期诊断及早期治疗，是改善患者预后和提高生存质量的关键。对于低血压、弥漫性脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、儿童、老年人及糖尿病患者等高危因素，应提高警惕，少用或不用止血药，在补足血容量的基础上，小剂量多次脱水，早期应用扩张血管，改善微循环和解痉药物有利于预防脑梗死。外科手术是治疗占位效应，中浅结构移位明显的大面积脑梗死的有效方法，对有明显颅内压升高或脑疝征象者，应及时行去大骨瓣减压术，打破颅内压增高的恶性循环，去大骨瓣减压术不但能减少死亡率，并能通过侧支循环的再灌注减少脑梗死面积，提高治疗效果。

　　【参考文献】

　　1 王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2005：493-484.

　　2 李永谦,吴中学.小脑幕切迹疝致大脑后动脉系统脑梗死13例分析.中国神精精神疾病杂志，2001,27(1)：195-196.

　　3 李永明,史易文.儿童外伤性脑梗死的诊断及治疗.医药论坛杂志，2007，28(12)：51-53.

　　4 丁育基.颅脑重症与手术并发症的临床处理.北京：北京出版社，2002:603-609.