膀胱扩张局部封闭联合口服药物治疗间质性膀胱炎

　　作者：刘福泉 作者单位：321100 浙江省兰溪市人民医院泌尿外科

　　【关键词】 膀胱扩张 局部封闭 间质性 膀胱炎

　　间质性膀胱炎(IC) 是一种非细菌性特殊类型的慢性膀胱炎，好发于中年以上妇女，病程漫长，目前病因及发病机制尚不清楚，误诊率高，长期抗菌药物治疗无效。IC国内报道不多。本院2000年12月至2007年12月治疗IC 33例。疗效满意，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 33例均为女性，年龄41岁～73岁(平均61岁)，病程2～7年，均符合美国国立糖尿病、消化和肾脏疾病学会间质性膀胱炎的诊断标准[1]。33例均以无明确原因的尿急、尿频、膀胱潴尿痛为主要症状，其中13例合并会阴部及耻骨上疼痛,12例有下腹部不适感，2例曾有尿路感染病史。33例入院前多次中段尿培养均阴性，尿常规检查正常，膀胱镜检查膀胱容量150～300ml,镜下可见膀胱黏膜点状出血、血管增多及毛细血管球增多,未见Hunner溃疡。病理检查示膀胱黏膜及肌层有多种炎症细胞浸润,并出现纤维化,证实为IC。33例均行静脉尿路造影,13例膀胱体积缩小,未见有上尿路积水。33例均曾接受药物保守治疗,但效果不佳,或短暂缓解后又复发。

　　1.2 治疗方法 均在腰麻下行膀胱三角区局部封闭治疗加膀胱扩张术，术后即给予药物治疗，同时进行膀胱功能训练。(1)局部封闭治疗：用0.1%利多卡因溶液15ml和确炎舒松5ml于膀胱三角区行局部封闭，取标本(底部和前壁深部各两处)病理检查，并行膀胱扩张术。(2)膀胱扩张治疗:在腰麻下以60cmH2O的压力行诊断性水扩张(维持2min)，最大膀胱容量150～400ml。诊断性水扩张后，立即行治疗性水扩张术，用80～100cmH2O的压力维持60min。(3)口服药物治疗和膀胱功能训练：膀胱扩张后即给予舍尼亭2mg 2次/d口服和环磷酰胺0.2g 2次/d口服，同时鼓励患者憋尿进行膀胱自身扩张训练。治疗后1个月进行ICSI评分。显效：症状显著缓解或消失，评分下降>7分;有效：症状部分缓解，评分下降7分～3分;无效：症状无明显缓解，评分下降≤2分，甚至增加。效果欠佳者再重复上述治疗。

　　2 结果

　　33例均得到随访，时间1～5年(平均38个月)。水扩张治疗1个月后，症状缓解、生活质量明显改善24例，其中疗效显著17例，排尿时间间隔正常,功能性膀胱容量正常;有效4例，排尿间隔时间较原来明显延长,功能性膀胱容量接近正常;症状好转又复发5例。有效率为93.3%。有效者治疗前ICSI评分均≤15分，水扩张时膀胱容量均≥300ml。治疗1个月后的ICSI评分为4～19分，平均(11±6)分，较治疗前下降(t=4.394，P<0 05)。复发5例，重复上述治疗1～4次，均获得满意疗效。

　　3 讨论

　　3.1 诊断 详细了解病史，结合临床症状、膀胱镜和膀胱扩张可作出IC的诊断[2]。典型IC患者，尿菌培养及尿细胞学检查均应阴性，抗生素治疗无效，且绝大多数对抗胆碱能药物无反应。膀胱扩张后，膀胱镜下可见黏膜小出血点(90%)，Hunner溃疡的发现率则相对要小(10%)，有Hunner溃疡者同时可见较多的膀胱黏膜下出血点[3]。

　　3.2 治疗 IC的治疗方法很多，但最初、最关键的一步是让患者了解IC是一个慢性的临床综合征，鼓励其自我护理(例如体育锻炼、热水盆浴等)，如无效，可行治疗性膀胱扩张，而后口服或膀胱灌注药物治疗，外科手术则是最后考虑的治疗方案。非手术治疗包括口服药物，膀胱扩张，膀胱内药物灌注等。膀胱灌注药物二甲亚砜、羟氯生钠或硝酸银等是治疗IC的可选方案[4]，二甲基亚砜(DMSO)疗效50%～80%，但总体效果欠佳,易复发。如何选择治疗方法，目前尚不统一，本组33例均采用膀胱扩张加口服药物，未使用药物灌注，取得了较好的疗效。首先，采用膀胱局部封闭，可以迅速缓解疼痛，利于膀胱扩张，并可以进行较长期自我膀胱扩张，从而改善症状。其次，采用膀胱水扩张，在诊断性水扩张后立即进行治疗性水扩张，简单易行。膀胱扩张的机制目前认为是由于扩张破坏了穿入膀胱黏膜的神经末梢，得以症状缓解。本组采用膀胱水扩张有效率93.3%，短期疗效满意，与Hanno[6]的结果相似。口服药有硫戊聚糖纳、阿米替林等。很多学者认为IC是一种自身免疫性疾病,应用免疫抑制剂治疗有一定疗效，但是近年来关于自身免疫与IC病因的研究并未取得显著进展,有些甚至互相矛盾，有的认为自身免疫只是对局部细胞损伤的间接反应[7]。本组病例，在膀胱扩张后即予环磷酰胺和舍尼亭口服。环磷酰胺可通过抑制免疫系统定向干细胞的分化、增殖，对免疫系统起到广泛的调节作用，在临床多用于狼疮性肾炎、肾移植后的免疫治疗，在间质性膀胱炎的治疗中尚未见报道，而舍尼亭为竞争性 M 胆碱受体阻滞剂，可急迫性尿失禁症状。本研究膀胱扩张后口服环磷酰胺和舍尼亭，临床症状得到明显改善，因而支持IC为一种自身免疫性疾病。外科手术治疗术式很多，诸如经尿道溃疡电切术、经尿道溃疡激光切除术、膀胱部分切除术、膀胱扩大成形术以及尿道流改术等[8]，但外科手术治疗应在所有保守治疗失败后不得已才采取的治疗方法。

　　【参考文献】

　　1 Gillenwater JY, Wein AJ. Summary of the national institute of arthritis, diabetes, digestive and kidney diseases workshop on Interstitial cystitis, national institutes of health, Bethesda, Maryland, August 28-29, 1987.J Urol， 1988，140(1):203～206.

　　2 Parsons M, Toozs-Hobson P. The investigation and management of interstitial cystitis. J Br Menopause Soc， 2005，11(4):132～139.

　　3 Nigro DA,Wein AJ,Foy M,et al. Associations among cystoscopic and urodynamic findings for women enrolled in the Interstitial Cystitis Data Base (ICDB) Study.Urology， 1997，49(5A Suppl):86～92.

　　4 何学文.间质性膀胱炎诊治研究进展.国外医学·泌尿系统分册,2003 增刊:25～28.

　　5 Ruiz JL,Alonso M,Moreno B,et al. Dimethyl sulfoxide in the treatment of interstitial cystitis Actas Urol Esp. 1991，Jul-Aug;15(4):357～360.

　　6 Hanno PM, Wein AJ. Conservative therapy of interstitial cystitis.Semin Urol，1991，9(2):143～147.

　　7 Elbadawi A. Interstitial cystitis: a critique of current concepts with a new proposal for pathologic diagnosis and pathogenesis.Urology， 1997，49(5A Suppl):14～40.

　　8 Parsons M, Toozs-Hobson P. The investigation and management of interstitial cystitis. J Br Menopause Soc， 2005，11(4):132～139.