经胼胝体-穹隆间入路手术切除10例第三脑室肿瘤

作者：李志强,石祥恩,吴斌

作者单位：北京三博复兴脑科医院，北京100038

         【摘要】  ［背景］ 探讨经胼胝体-穹隆间入路显微手术切除第三脑室肿瘤的疗效. ［病例报告］ 经胼胝体-穹隆间入路显微手术切除第三脑室肿瘤10例，其中间变星形细胞瘤为1例，室管膜瘤为2例，脑膜瘤为2例，颅咽管瘤为2例，丘脑内侧型胶质瘤为3例;8例在镜下全切除，2例次全切除，无死亡病例;近期并发症为头痛、发热及多饮多尿等，远期并发症有脑积水，2例行脑室-腹腔分流术. ［讨论］ 经胼胝体-穹隆间入路是手术切除第三脑室肿瘤的最佳入路之一，全切除率高，第三脑室周围组织保护好，术后并发症少.

【关键词】  脑室肿瘤;胼胝体;外科手术

    第三脑室肿瘤类型多样，它的周围有丘脑、下丘脑、willis动脉环及静脉系统，手术难以全切除，并发症较多 ［1］ .北京三博复兴脑科医院自2004年4月至

    2007年4月间经胼胝体-穹隆间入路手术切除第三脑室肿瘤共10例，取得了满意的疗效.

    1 临床资料

    1.1 一般资料  本组10例第三脑室肿瘤病例中男性为6例，女性为4例;年龄为7～46岁，平均为19岁.临床表现:8例以头痛、呕吐等高颅压表现为首发症状，伴脑积水，以视物不清、多饮、多尿为首发症状者为2例.

　　1.2 手术方法  患者取仰卧位，取右额发际内马蹄形切口，内侧到中线，后界到冠状缝后1.0～2.0cm，外侧距中线约5cm，皮瓣向前翻，冠状缝与矢状缝交界处及冠状缝前约5cm处各钻孔1枚，铣刀开方型骨瓣，十字或弧形剪开硬膜并用细线悬吊，严格沿中线分离，找到胼周动脉中间的白色胼胝体，沿中线向外耳道假象连线分离并切开胼胝体，钝性分离透明膈，切开穹隆约2cm进入第三脑室.重新放置棉线和脑压板，充分暴露肿瘤，囊性病变先穿刺放液，实性肿瘤先瘤内分块切除减压，再沿周边分离，分块切除.

    1.3 结果  肿瘤全切除者为8例，次全切除者为2例，无死亡病例.病理诊断为间变星形细胞瘤为1例，室管膜瘤为2例，脑膜瘤为2例，颅咽管瘤为2例，丘脑内侧型胶质瘤为3例.最长随访2年6个月，未见复发.术后5例出现多饮多尿，1例出现中枢性高热，治疗后好转;并发脑积水2例，行脑室腹腔分流术;术后6例给予放射治疗.

    2 讨论

    对于第三脑室肿瘤的现代显微神经外科治疗原则是微侵袭、无创伤的前提下 ［2］ ，尽可能全切除肿瘤 ［3］ .Yasargil等 ［4］ 主张顶部半球切开胼胝体，但此入路容易造成记忆障碍;一些学者主张经皮质侧脑室入路，但此入路需皮质损伤，极易损伤静脉系统 ［5，6］ ;Poppen主张枕下小脑幕入路，但此入路在第三脑室中前份向两侧生长的肿瘤切除困难.Apuzzo等 ［7］ 提出经胼胝体-穹隆间入路切除肿瘤;马振宇等 ［8］ 通过正常组织解剖间隙切除肿瘤，肿瘤次全切除率达到90%.我们应用经胼胝体-穹隆间入路切除了10例第三脑室肿瘤，疗效满意.施行该入路手术要注意如下几点:1）骨窗内侧缘一定要达矢状窦边缘，不要留骨檐;2）经胼胝体穹隆间入路不要太靠后，Winkler等 ［9］ 认为中央沟前5～7cm之间的距离为进入纵裂和切开胼胝体最佳路径;3）胼胝体切开 一般不超过2.5cm，以免产生失联合综合征;4）分开透明膈间隙，切开穹隆间2cm进入第三脑室，术中打开第三脑室脉络丛上膜后，可见大脑大静脉和脉络膜中后动脉的分支，分开脉络丛两柱，充分暴露第三脑室肿瘤，在两侧大脑内静脉之间操作时要注意避免血管损伤;5）对囊性肿瘤先穿刺放液，再切除肿瘤，对实性肿瘤则先囊内分块切除后再仔细分离瘤壁，如与周围组织粘连严重，不可强求全切除，以免术后发生记忆力丧失 ［10］ ;6）肿瘤切除过程中如果看见中脑导水管，应以棉片保护，防止血液流入;7）术后放置引流管.总之，认为经胼胝体-穹隆间入路显微手术切除第三脑室肿瘤是较为理想的入路，手术视野清晰，肿瘤全切除率高，术后并发症少.

【参考文献】  ［1］ 赵孟尧，过宗南，王文中，等.第三脑室肿瘤及其显微外 科手术［J］. 中华神经外科杂志， 1991，7（1）:21.

［2］ 王忠诚，石祥恩.应重视显微神经外科解剖学研究［J］.中华神经外科杂志， 1999，15（4）:195.

［3］ 王忠诚. 神经外科学（颅内肿瘤） ［M］.武汉:湖北科学技术出版社，1998.4011.

［4］ Yasargil MG，Teddy PJ，Roth P，et al..Combined ap-proaches，（ed）:surgery of the third ventrice［M］.Balti- more:Williams&Wilkins，1998.541.

［5］ Winkler PA，Weis S，Buttner A，et al..The transcallos- al interforniceal approach to the third ventricle:anatomic and microsurgical aspect ［J］.Neurosurgery，1997，40 （5）:973.

［6］ Johnson RR，Baehring J，Piepmeier J.Surgery for thirdventricular tumors ［J］.Neurosurgery Quarterly，2003，13（3）:207.

［7］ Apuzzo ML，Chikovani OK，Gott PS，et al..Operativetechniques for tumors in the third ventricle［J］.Neuro-surgery，2003，6（4）:205.

［8］ 马振宇，刘庆良，张玉琪，等.经额胼胝体-穹隆间入路切除儿童松果体区肿瘤［J］. 中华神经外科杂志， 2003，19（4）:273.

［9］ Winkler PA，Wenger E.Transcallosal approach to thethird ventricle:normative morphometric data based on magnetic resonance imaging scans，with special reference to the fornix and formiceal insertion ［J］.Neurosurgery， 1999，45（2）:309.

［10］ Wen HT，Rhoton AL，Oliveira E.Transchoroidal ap- proach to the third ventricle:an anatomic study of the choroidal fissure and its clinical application［J］.Neuro-surgery，1998，42（6）:1205.