大脑中动脉分叉部动脉瘤显微手术治疗 （附23例分析）

作者：蒋尊柏    作者单位：永州市第三人民医院神经外科， 湖南 永州 425000 【关键词】  颅内动脉瘤 大脑中动脉 微外科手术

　　1    对象与方法

　　1.1    一般资料    2000年8月~2007年6月，我院收治大脑中动脉 （MCA） 分叉部动脉瘤23例。其中男8例，女15例；年龄29～67岁，平均56.7岁。均以蛛网膜下腔出血 （SAH） 起病，部分病人合并颅内血肿或脑室内积血；瘫痪4例，浅昏迷2例。术前Hunt-Hess分级：Ⅰ级4例，Ⅱ级13例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例。

　　1.2    影像学检查    均经 DSA证实为大脑中动脉分叉段动脉瘤。动脉瘤最大直径＜5 mm 1例，5~10 mm 18例，11~15 mm 4例。

　　1.3    手术治疗    气管插管全麻，采用标准翼点入路手术。根据动脉瘤体指向决定头偏20°~60°，使关键孔高出心脏平面且在最高点。铣刀铣开骨瓣，弧形剪开硬脑膜，丝线悬吊；显微镜下分离侧裂，打开颈内动脉池、视交叉池，放出部分脑脊液，见颈内动脉末端；沿大脑中动脉向外依次分离M1、M2段；暴露动脉瘤，小心分离瘤颈至能放下动脉夹即可。必要时临时阻断M1和M2段。对6例侧裂血肿形成病人，先夹闭动脉瘤，然后尽量清除血块；行去骨瓣减压 2例。

　　2    结果        　　本组动脉瘤均夹闭。术后出现交通性脑积水3例，行脑室-腹腔分流术后缓解。18例随访6个月~2年，平均14个月；预后良好17例，偏瘫1例；均经CTA或DSA复查，未发现动脉瘤复发。

　　3    讨论

　　3.1    治疗方法    MCA分叉部常有穿支和皮质支发出，且该处动脉瘤以宽颈动脉瘤多见，栓塞治疗易闭塞小动脉且完全填塞难度较大[1]；显微手术能较容易地暴露此处动脉瘤，是主要的治疗方法。

　　3.2    治疗时机    分叉部动脉瘤位置表浅，只要手术操作恰当，不会明显加重脑组织的损伤。且早期治疗避免了动脉瘤再次破裂，术中、术后可以有效地治疗脑血管痉挛。因此，我们主张对Hunt-HessⅠ～Ⅲ级的病人尽可能早期手术。如存在明显的脑血管痉挛、意识障碍进行性加重者，可在2周后手术，但务必严密观察生命体征，避免情绪激动，同时应用尼莫通100 ml静脉微量泵入，以缓解血管痉挛，为以后的手术提供良好的条件。对于Ⅳ~V级的病人，可先给予合理的内科治疗，待病人病情稳定或改善后再考虑手术。

　　3.3    手术入路    翼点入路是治疗MCA动脉瘤最常用的方法。应从内到外分离外侧裂，先显露颈内动脉和M1段，以备术中临时阻断[2]。也有作者建议，对颞叶血肿形成、外侧裂不清楚的病人，可考虑行经颞上回入路；但行此入路尤应注意避开重要功能区，可沿沟回间操作，且用止血纱布及棉片保护好沟回间血管，避免造成血管损伤，尽量减少不必要的牵拉[3]。

　　3.4    治疗体会    ①术前应根据DSA和CTA明确动脉瘤大小及指向，特别注意动脉瘤与豆纹动脉及M2的关系。②对于指向硬膜的动脉瘤，应警惕其在术中发生破裂。③术中先打开颈内动脉、视交叉池，放出脑脊液减压，以扩大手术空间。④预分离M1段，备动脉瘤破裂时行临时阻断。⑤指向岛叶的动脉瘤因分离困难，应注意对M1段及豆纹动脉的保护。⑥夹闭瘤颈前后要仔细辨认相邻的细小动脉，防止误夹正常血管。⑦对于颅内血肿，应在动脉瘤夹闭后，尽量清除血肿。⑧术中用大量生理盐水反复冲洗至冲洗液清亮。⑨给予60 mg罂粟碱 （稀释成20 ml） 或尼莫通10 ml （稀释成50 ml） 浸泡术区血管，可减轻脑血管痉挛。⑩术后常规行腰穿置换术；静脉给予尼莫通100 ml微量泵入，3~5 d后加用改善微循环药物，如低分子右旋糖苷500 ml加丹参20 ml静脉滴注，并辅以高压氧治疗。

【参考文献】   　[1] PAI S B, VARMA R G, KULKARNI R N. Microsurgical anatomy of the middle cerebral artery [J]. Neurol India, 2005, 53(2): 186-190.

　　[1] 谢轩责, 游潮. 经翼点人路显微手术治疗32例大脑中动脉瘤 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2006, 11(11): 515-516.