全喉切除术中无瘤操作技术的应用
发表时间：2012-09-10 浏览次数：937次
作者：郭京,杜白茹 作者单位： 陕西西安,第四军医大学西京医院耳鼻喉头颈外科手术室
【摘要】目的总结喉癌全喉切除手术中的无瘤操作技术。方法结合全喉切除配合要点介绍无瘤操作技术。结果该手术中要严格遵守无瘤技术操作，避免肿瘤细胞医源性转移。结论 喉癌全喉切除手术过程中，手术室护士的重要性。
【关键词】 全喉切除术;无瘤操作技术;手术室护理
无瘤操作是外科医护人员在手术中必须遵循的基本原则。对于恶性肿瘤手术，以喉全切除术为例，无瘤观念与无菌观念同等重要。无瘤操作技术是指在恶性肿瘤的手术操作中为减少或防止癌细胞的脱落、种植和播散而采取的一系列措施，其目的一是防止癌细胞沿血道、淋巴道扩散;二是防止癌细胞种植[1]。而肿瘤的浸润和转移是恶性肿瘤重要的生物学特性，往往手术操作还会使癌细胞医源性扩散率增加。大量的研究已证实，无瘤操作技术可有效减少根治性手术后肿瘤的局部复发和远处转移，从而改善患者的预后，延长患者的无瘤生存期。喉癌是耳鼻喉科常见的恶性肿瘤，其发病率在我国约占全身肿瘤的1%～2%，占耳鼻咽喉恶性肿瘤的11%～22%，绝大多数为鳞状上皮细胞癌。男性发病多于女性，常与大量饮酒和吸烟有关，治疗方法以外科手术为主，气管切开联合喉全切术适用于喉内已全部被肿瘤所侵，或已侵及邻近组织的晚期喉癌，手术需切除喉的全部软组织。根据肿瘤外侵的部位，可同时切除部分舌根，部分喉咽或部分颈段食管等[2]。如何在手术中完善无瘤操作技术，应引起我们手术室护士及手术人员的高度重视。
1 手术方法介绍
1.1 术前准备 取仰卧位，垫高肩部，头向后仰，器械护士应提前15 min洗手上台，整理无菌器械台，准备好相关器械和无菌物品(各双份)，建立相对的“瘤区”(弯盘中放置一块湿盐水纱布)，局部麻醉下行气管切开术，切断气管的具体部位根据术前喉镜检查及颈侧位X线摄片。
1.2 切口 自舌骨上缘至胸骨上窝作正中线垂直切。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，也可根据病变情况，采用“t”形切口。
1.3 手术过程 剪断舌骨，切断喉周诸肌，结扎喉上动脉，切断甲状腺峡部，切断气管，游离喉体，缝合喉咽黏膜，术腔两侧放置橡皮引流条，或用负压引流管。缝合切口，插入全喉气管套管，用敷料、绷带包扎伤口。
2 无瘤操作技术的应用
2.1 手术切口的保护 主要为预防癌细胞种植切口及远处转移。全喉切除术前行气管切开术的目的之一为防止癌细胞扩散。如需颈部淋巴结清扫，先处理远处淋巴结，再处理邻近淋巴结，减少癌细胞因手术挤压而沿淋巴管向淋巴结转移。
2.2 手术体腔探查 手术者探查喉咽腔要求从正常组织处切入，对术前明确有喉全切除术指征的晚期病人不应再行探查，术者动作要轻柔，切忌挤压;探查完毕后，更换手套。因对肿瘤的触摸、挤压会增加癌细胞向其他正常组织脱落，发生种植。所以，术中探查时应按照由远及近的顺序，先探查无肿瘤的部位，最后再探查原发肿瘤及受累部位[3]。
2.3 手术器械的管理
2.3.1 术前手术器械的准备 术前应根据手术做好充足的手术器械准备。
2.3.2 术中手术器械的使用 当喉肿瘤切除后，所有接触过肿瘤的器械均放置于“瘤区”，严禁再使用于正常组织，以免将器械上的肿瘤细胞带入其他组织。若手术先行肿物切除再行根治术，应准备两套器械，先用一套器械取肿瘤，再用另外一套器械行颈部淋巴结清扫。
2.3.3 术中手术器械清洗液的使用 若术中无条件更换手术器械时，为了有效处理术中受肿瘤细胞污染的手术器械，灭活污染器械上的肿瘤细胞，应将受肿瘤细胞的手术器械用蒸馏水浸泡至少5 min后再使用。
2.4 肿瘤的切除 尽量锐性分离。手术时应用电刀切割，不仅可减少出血，并且由于电刀可使小的淋巴管或血管被封闭，减少癌细胞进入脉管的机会，同时电刀亦有杀灭癌细胞的功能，可以减少癌细胞的种植引起局部复发，术中应准备两套电刀，肿瘤切除后应更换电刀及电刀清洁片等[4]。
2.5 肿瘤标本及切口的处理 手术医生切下的肿瘤标本及淋巴结，器械护士不得用手直接接触，使用弯盘接递，肿瘤切除后冲洗咽腔，切口周围加盖无菌单，更换所有纱布、纱条，手套、吸引器皮条及吸引器，缝针，刀片等接触过肿瘤的无菌物品。
2.6 冲洗 切除喉肿物后用冲洗液冲洗是防止感染及癌细胞残留的重要措施，起到避免肿瘤细胞种植和播散的作用。术中器械护士应用干净的无菌盆盛装冲洗液冲洗术野，不能用洗刷过器械的无菌盆盛装冲洗液，冲洗时将冲洗液灌满创面各间隙并保留3～5 min，再吸出，反复冲洗2～3次。
2.6.1 冲洗液的应用
2.6.1.1 蒸馏水 据报道应用43℃的蒸馏水用于肿瘤细胞3 min即可有效使肿瘤细胞破损。其主要原理为：蒸馏水是一种不含杂质和有形成分的低渗性液体，其渗透压接近0，而人体组织细胞的渗透压为280～310 mmol/L，由于渗透压的差异，蒸馏水可以使肿瘤细胞肿胀，裂解肿瘤细胞膜，从而使肿瘤细胞失去活性[5]。因此，蒸馏水作为冲洗液，能有效避免肿瘤细胞的种植和播散。
2.6.1.2 碘伏溶液 手术中可以用碘伏原液或稀释十倍后冲洗创面，可以防止感染并避免肿瘤种植。
2.6.1.3 洗必泰溶液 可以迅速吸附细胞质，使细胞胞浆成分外浸，抑制细胞多种酶的活性，因此术中使用洗必泰溶液冲洗手术创面，可以减少肿瘤复发的机会。
2.6.1.4 抗癌药物溶液 遵医嘱在生理盐水或蒸馏水中放置抗癌药物，直接注入体腔增强抗癌药物的直接杀伤作用[6]。
3 小结
随着喉癌的发病率越来越高，为了有效减少根治性手术后肿瘤的局部复发向远处转移，从而改善患者的预后，提高病人生活质量。因此，在行全喉切除手术中，手术人员应加强无瘤观念和提高无瘤技能，手术室护士贯穿整个手术过程，确保无瘤技术安全实施是我们义不容辞的责任。
【参考文献】
1 夏艳.无菌技术在恶性肿瘤手术中的应用.当代护士，2006，4：58-59.
2 孙彦.全喉切除术.耳鼻喉头颈外科手术技巧，2004，9:270.
3 朱维继,吴汝舟.实用外科手术学.北京：人民卫生出版社，1997：545.
4 廖琦，郑玉萍，陈静.无瘤操作技术在恶性肿瘤手术中的应用.医学文选，2005，24：999-1000.
5 林珍平.温热蒸馏水在肿瘤根治手术中的制备及应用.医学文选，2000，19(3)：326-327.
6 何建茵.胃癌患者腹腔游离癌细胞的监测与腹腔灌注化疗.中国普外基础临床杂志，2002，9：156-158.
