颌面部肿瘤术后急性危重并发症的诊疗

作者:王永刚,王冬梅,王志刚

作者单位： 250117 山东济南，山东省肿瘤防治研究院

【关键词】  肿瘤

 　　    发生在颌面部的肿瘤，无论是良性肿瘤还是恶性肿瘤，只要条件允许都要选择切除肿瘤。而在术后会直接引起急性危重并发症，本文主要对其造成原因、临床表现及急救措施予以探讨，以助于临床医师在抢救此类患者时能做出正确的诊断，争取时间采取有效的抢救措施。

　　1  突发性呼吸衰竭、窒息

　　颌面部肿瘤患者手术后，常出现急性呼吸功能不全，包括窒息、心律失常，临床表现为呼吸困难、面色发绀、烦躁、血压下降，心电图可有非特异性ST―T段改变，故检查时应对比术前心电图做出早期诊断，结合其他检查，立即给予吸氧，用抗心律失常的药物，及时抢救患者。窒息如因术后伤口快速形成血肿阻塞呼吸道所致，处理方法是：如出血不多，只是血肿阻塞呼吸道，应立即清除血凝块；如发现血肿，应选择较粗的大号注射器将血肿内的血液吸出，以便即刻解除呼吸道梗阻。分泌物及痰过多不能及时咳出亦可造成窒息，应立即用吸引器将分泌物及痰液吸出，也可将患者舌牵出，让患者侧卧式坐起，拍打患者背部，使痰及分泌物即时咳出，窒息可马上缓解。血凝块吸附于气管造成的窒息应立即进行气管切开术，将血凝块吸出呼吸道待梗阻解除后，检查若见有出血的血管，应再次结扎血管。口腔咽腭部的术后水肿若较严重，也可阻塞呼吸道造成窒息，可在术后静脉输液中加入20mg地塞米松，能缓解局部水肿，减少炎症反应。颌面部恶性肿瘤常见于淋巴转移，为了手术效果，在切除肿瘤时应做颈淋巴结清扫术及该侧颈内静脉结扎术，此时因静脉回流障碍而出现咽后壁及喉部水肿，可突发呼吸困难及窒息，此时应立即进行环甲膜切开术，吸出痰液及分泌物，吸氧，给予地塞米松20mg以减轻局部水肿（必要时做气管切开术）。

　　2  术后休克

　　主要可分为失血性休克和失液性休克。失血性休克多因术中患者失血过多，术前对失血量估计不足，术前准备不周，因血源不足，补血量远低于失血量。此外由于补液不均衡，术中大量的液体输入体内，术后很快被排出体外，血容量急剧下降，电解质紊乱等原因均可造成患者休克。处理方法：即时补充血容量，最好为新鲜血液，如血源不足可用冻干人血浆、白蛋白、706代血浆，或者用中分子右旋糖酐，用药后可马上缓解症状。失液性休克主要是因为患者术后脱水造成血容量不足、循环血量不足或液体量不足，对术中失血、失液的补充不足，使患者出现脱水而导致休克。处理方法：要及时准确观察和记录患者脱水情况，根据血钠值或血浆渗透压值、尿量结合尿比重表，决定补充液体及电解质的量，迅速补充液体予以保持电解质平衡。

　　3  术后尿崩

　　颌面部肿瘤的发生常与颅底有密切联系，尤其是发生在上颌窦的恶性肿瘤。故术后常出现尿崩症，患者每日排出的尿量达7000～8000ml以上，血钠升高。我院曾出现过2例，经及时用药、补充水分，均于10h后恢复正常。据有关文献报道，手术创伤加上精神刺激可发生尿崩症，称为渴感减退伴抗利尿激素“阈值”升高综合征。而这2例患者均无渴感症状，可能是因手术应激而发生的此类的尿崩症。

　　4  神经系统并发症

　　 颌面部发生的肿瘤，常会导致面神经、舌神经、副神经甚至中枢神经损伤，多不会马上危及患者生命，但会出现面瘫、失语、偏瘫等严重并发症。如做颈动脉瘤切除术，因阻断颈总动脉血流，可能会出现偏瘫、失语等并发症。如在手术前做压迫颈动脉训练，使患者能耐受5min以上的血流中断。手术时动作要敏捷，阻断颈总动脉血流时不要超过5min，这样就可避免偏瘫的发生。另外当切除颌面部及舌部肿瘤时，常会破坏和损坏面神经和舌神经，造成面瘫和失语。手术时应认真仔细，尽可能谨慎解剖、剥离神经时轻巧操作，以免造成神经损伤，而产生并发症。

　5  低蛋白血症及恶病质

　　此类患者多发生于颈淋巴结清除术，手术损伤了胸导管主要分支，经负压引流而使大量淋巴液丢失，由于患者热量不足引起营养不良及低蛋白血症、恶病质，故行颈淋巴结清扫术时应注意到负压引流液上层有无乳糜样物质，及引流液做染色以鉴定有无乳糜性物质。治疗原则：应及时加压包扎或采取手术治疗。

　　总之上述颌面部肿瘤手术后引起的危重并发症，如不及时发现并得到正确及时的处理，就会危及生命。但其中大部分是可以预防的，故临床医师应引起高度重视。首先在术前对患者做详细的检查，全面了解掌握患者的全身情况，消除存在的诱因，如轻度脱水、低钾、贫血、凝血障碍等。术后对患者的监护极为重要，密切注意患者的一般情况，包括呼吸、心率、脉搏、血压、心律等情况，详细观察记录尿量、颜色，并保留，观察引流液的量、性质、颜色。必要时要配合实验室检查，做到有效预防。并发症发现的迟与早是抢救成功与否的主要因素之一。早期诊断、正确处理、消除和避免隐患、合理用药、密切观察术后患者的变化，急取宝贵时机，以免贻误病情，这样才能得到有效治疗。