腰麻硬膜外麻醉联合用于剖宫产手术对血压影响程度的临床观

　　作者：于沛涌　　作者单位：066500 河北省青龙县医院麻醉科

　　【关键词】 麻醉;脊椎;麻醉;硬膜外;剖宫产术;血压

　　腰麻硬膜外麻醉联合用于剖宫产手术，起效快、肌松完全、效果确切、局麻药不良反应轻，是剖宫产手术最常选择的麻醉方法之一[1];但其对循环系统的严重影响，引起血压的剧烈下降，也使产妇和胎儿存在着很大的麻醉危险。其对产妇的血压影响达到什么程度，笔者目前尚未见报道。本研究对我院2006年7月至2008年7月间腰麻硬膜外麻醉联合剖宫产手术和硬膜外麻醉剖宫产患者进行了比较，观察其对血压的影响和升压药使用情况，为临床提供参考，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 我院孕妇300例，年龄22～45岁;ASAⅠ～Ⅲ级;身高149～175 cm;体重53～107 kg;单胎289例，双胎11例。中重度妊娠期高血压综合征和有心肺疾病除外。所有患者随机分为2组：腰麻硬膜外麻醉联合组(A组)，硬膜外麻醉组(B组)，每组150例。2组年龄、体重、身高差异均无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2 方法 入室前30 min肌内注射鲁米那纳0.2 g，阿托品0.5 mg;入室后用PM800多功能监护仪(迈瑞公司，中国)连续监测血压(BP)、脉搏(P)、血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)，开放静脉通路，快速输注乳酸钠林格氏液300～500 ml。A组麻醉选L2～3或L3～4间隙穿剌，成功后向头端注射0.5%布比卡因混合液(0.75%盐酸布比卡因2 ml+10%葡萄糖液1 ml)1.2～1.6 ml，时间15～20 s，将平面控制在T6以下，然后置入硬膜外导管留作术后镇痛用。腰麻平面低于T8时，从硬膜外导管追加2%利多卡因4～6 ml。

　　B组麻醉选L1～2间隙穿剌，置管3 cm，用1.73%碳酸利多卡因注射液，药量为3、5、7 ml，40 min后追加4～6 ml。所有患者均在收缩压下降至80 mm Hg以下时才给予麻黄碱15 mg，血压80 mm Hg以上快速补液处理。

　　2 结果

　　A组麻醉平均用药(1.25±0.25)ml，即(6.5±1.5)mg，输液1 500～2 000 ml;B麻醉组平均用药(15.01±4.52) ml，即(259.5±80.5)mg，输液1 000～1 500 ml。A组麻醉镇痛满意148例，效果欠佳2例;所有产妇麻醉后血压均有不同程度下降，其中收缩压下降>50 mm Hg 82例(54.7%);下降30～50 mm Hg 51例(34%);下降<30 mm Hg的17例，占11.3%。术中给予1次麻黄碱者45例(33.3%);给予2次或以上者87例(58%)。严重低血压，收缩压低于60 mm Hg，并持续5～10 min者28例(18.5%)。2组用药后收缩压变化及麻醉起效后用升压药例数比例见表1、2。表1 2组用药后收缩压变化比较 表2 2组麻醉起效后不同时间用升压药情况比较注：与B组比较，P<0.05

　　3 讨论

　　腰麻硬膜外麻醉联合应用受到产科麻醉的重视，尤其是急症剖宫产。但其严重的血压下降也使产科麻醉存在很大的危险，低血压使子宫动脉血流下降影响胎儿[2]。在麻醉药起效前快速输液300～500 ml，并不能有效阻止低血压发生，与邵安民等[3]观察结果相同，并且有相当一部分患者需用升压药麻黄碱维持血压，甚至要连续用2～3次;预先注射麻黄碱能防止一部分患者发生低血压。但近来研究发现麻黄碱可引起胎儿脐动脉血pH值下降[4，5]。Cooper等[6]发现使用麻黄碱后脐动脉血pH值低于7.2的产妇数量增加;Ngan Kee等[7]也发现与去氧肾上腺素比较，麻黄碱使更多产妇脐动脉血碱剩余(BE)降低。Riley[8]进一步研究简明麻黄碱引起脐动脉血pH值降低及BE负值增加，是因为麻黄碱可通过胎盘，进入胎儿体内，导致胎儿心率增快，代谢活性增强引起。脐动脉血pH值低于7.2，BE低于-12 mmol是预新生儿不良结果的重要指标，可以引起胎儿神经损伤，而预注麻黄碱或低血压时反复注射麻黄碱可能给胎儿造成损害，脐动脉血pH值、BE降低除麻黄碱的影响外，与腰麻引起的血管广泛扩张，有效血容量相对不足，低血压引起代谢性酸中毒也有关。由于严重的血压下降，引起机体内环境的剧烈变化，体内儿茶酚胺物质大量释放，患者显得特别疲惫，时有大量全身冷汗。徐启明[9]曾提出，蛛网膜下腔阻滞麻醉，禁用于中期以上妊娠，因脊椎麻醉的阻滞平面不宜调控，一旦腹压骤降，对循环影响剧烈。所以，作者认为腰麻硬膜外麻醉联合用于剖宫产手术应该慎重，应由有经验的麻醉医生来完成，准备好升压药，循环复苏和完善的液体通道。其严重的血压下降应受到足够重视，对于腹部膨隆过剧，腹压过大，有效循环血容量不足的患者应禁用此法麻醉，其不应作为剖宫产手术的常规麻醉方法。

　　【参考文献】

　　1 中富生，冯巧荣，张海良，等.甲磺酸罗哌卡因腰硬联合阻滞在剖宫产手术中的应用.河北医药，2008,30:11561157.

　　2 毕严斌，王月兰.麻黄碱治疗腰麻剖宫产术低血压对脐动脉血气及胎儿的影响.临床麻醉学杂志，2008，24：580.

　　3 邵安民，贾建平，雷月，等.预扩容对腰麻期间血压的影响.临床麻醉学杂志，2003，19：116.

　　4 Cooper DW，Gibb SC，Meek T，et al.Effect of intravenous vasopressor on spread of spinal anesthesia and fetal acidbase equilibrium.Br J Anaesth，2007，98：649656.

　　5 Ngan Kee WD，Khaw KS.Vasopressors in obstetrics：What should we be using?Curr Opin Anaesthesiol，2006，19：238243.

　　6 Cooper DW，Carpenter M，Mowbray P，et al.Fetal and maternal effects of phenylephrine and ephedrine durine spinal anesthesia for cesarean delivery.Anesthesiology，2002，97：15821590.

　　7 Ngan Kee WD，Lau TK，Khaw KS，et al.Comparison of metaraminol and ephedrine infusions for maintaining arterial pressure during spinal anesthesia for elective cesarean section.Anesthesiology，2001，95：307313.

　　8 Riley ET.Editorial I：Spinal anesthesia for Caereansa delivery：keep the pressure up and don’t spare the vasoconstrictors.Br J Anaesth，2004，92：459461.

　　9 徐启明主编.现代麻醉学.第2版.北京：人民卫生出版社，2006.119.