探讨切开取石T管引流术在再发性胆总管结石中的适用范围

继发性结石为胆囊结石排至胆总管，主要为胆固醇结石。根据解剖部位分为肝外胆管结石和肝内胆管结石，肝外胆管结石多发生在胆总管下端。由于肝胆管解剖结构复杂，结石性质及位置不尽相同，临床上诊断相对治疗困难［1］，因此肝胆管结石复发率高，成为了外科系统难题。而胆总管结石复发，则是胆道二次手术最常见的原因。本组采集我院2008年3月～2013年5月39例复发患者的临床资料，所有病例术前均行B超，均经再次手术证实为胆总管结石复发。本次研究目的在于探讨切开取石T管引流术在复发性胆总管结石中的适用范围。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：本组39例胆总管结石术后再次手术的患者中39例，男23例，女16例；年龄34～60岁，平均（43±5.3）岁。其中急诊手术者5例（均为急性化脓性胆管炎）。此次均选取单纯的胆总管结石，且不伴有胆总管下端开口狭窄或者患者不耐受长时间进行手术的病例。

1.2再手术的方式：本次研究患者二次手术均采用胆总管切开取石加T管引流术。具体步骤如下：沿原手术疤痕切口入路（微创手术者取右上腹经直肌切口和右肋缘下斜切口），切开疤痕后为避免切口粘连，从切口下端进；入腹腔后，考虑到手术中粘连可能比较严重，为更好显露术野，可以按以下方案操作：其方案皆以肝十二指肠韧带为正上方，具体如下：①左侧入路法：顺着小网膜囊右侧找到肝动脉搏动，以此为标志，找到胆总管，术中注意保护胃肠道。此法适合正上方及右侧有网膜或胃肠粘连较重，而左侧粘连较疏松时。②右侧入路法:通过右侧间隙找到十二指肠球降结合部的上缘或肝方叶下部的肝裂以此为标志从而确认温氏孔，寻找到胆总管。此法适合正上方粘连较重，而右侧侧粘连较疏松时。③中间入路法：以肝圆韧带右下方为起始，紧贴下方肝脏游离，注意保护结肠或胃十二指肠，找到十二指肠球部上缘和肝十二指肠韧带交汇处后，便可找到胆总管。此法适合正上方粘连疏松而两侧粘连紧密的情况［2］。由上方案，寻到胆总管，用长针刺胆总管，抽出胆汁后可以进一步定位、证实胆总管。再用胆道探子进行探查（如结石位置不明确可借助胆道镜探查），先向下探查胆总管的下端、十二指肠乳头，若能顺利通过，可于十二指肠见到隆起，扪到探子头。然后再向上探查左、右肝管。若探查有结石，可用取石钳取出，泥沙样结石不易取时，可用气囊导管或注射器插入胆总管进行冲洗；胆总管探查以后，取20号或22号T型管，将横臂剪成斜面，横臂中间剪一侧孔。提起胆总管切口两侧的牵引线，将T型管的短臂放入胆总管。使用4~0可吸收线间断全层缝合胆总管切口。T型管内注入盐水，测试缝合的严密程度和胆总管的通畅情况，缝合胆总管处的腹膜。于网膜孔处放入引流管，于右肋缘下和T型管分别打洞引流出体外固定。

2结果

本组研究病例手术时间1.8～2.2 h，出血量150～600 ml，术中因分离粘连时轻度损伤胆总管1例，分离致小肠壁破裂1例，损伤均当即予修补。围手术期未出现死亡病例，术后出现急性胆管炎2例、胆漏1例，术后胆道出血1例，予以双氧水注射，胆道冲洗等保守治疗3 d后血止，术后患者T管引流留置14～28 d后成功拔除，切口一期愈合。所有患者经积极治疗后均治愈出院。所有患者出院后均获得8个月～4年的随访，复查B超、CT、胆管造影示胆肠吻合口通畅，肝胆管内无残余结石，无肝胆管狭窄；无结石再复发。

3讨论

胆总管结石复发或残留，是胆道二次手术最常见的原因，其治疗原则同第一次手术：取净结石，除去病灶，通畅引流，防止复发，手术的重点是除去病灶。因此，针对患者疾病的特点了解，是术前必须准备的工作。主要分为以下几个方面：①尽可能地去获取患者既往手术资料或手术方式；②因每个患者胆总管结石分布可能不同，因此应尽可能在术前获得胆总管图像，明确结石位置及胆管扩展情况，避免盲目切开造成出血；③应注意把握手术时机，如本组中出现的急性化脓性胆管炎，则选择急诊手术。而针对胆总管下段狭窄的病例，以上方案无法根除狭窄，只有通过胆肠Roux-en-r吻合术或经纤维十二指肠镜Oddi括约肌切开才可以解决问题［3］。由此胆总管切开取石加T管引流术虽然保留了括约肌的功能，明显降低了胆管结石再生的几率，但是其适用只是在单纯的胆总管结石，且不伴有胆总管下端开口狭窄或者患者不耐受长时间进行手术的病例方围。

4参考文献

［1］冉社伟，段照华.89例肝胆管结石的手术治疗研究［J］.医学研究杂志，2009,38(4)：83.

［2］刘家盛，黄汉涛.三种方法寻找胆总管在胆总管探查术中的应用［J］.肝胆外科杂志,2012，20(2):160.

［3］崔永良，程俊波.胆石症再手术原因分析及外科治疗［J］.肝胆外科杂志，2004，12（3）:193.