慢性粒细胞白血病误诊为骨髓增生异常综合征

　　1病例资料　　男，61岁。因乏力、倦怠3月余人院。患者3个月前无明撤诱因出现周身乏力、倦怠，尤以活动及劳累后加重，伴胸前区及肩背部疼痛、食欲不振，体重下降约10k}，尤潮热、盗汗、咯血等}3个月前在外院行病修补术，未发现其他系统疾病，否认肝炎、结核病、高血压及糖尿病病史，无药物、食物过敏史二查体:意识清，营养中等，中度贫血貌，全身皮肤及钻膜未见黄染及出血点，周身浅表淋巴结无增大，胸骨无压痛。心肺腹部查体末见阳性体征〔血常规:血红蛋白54g/L.红细胞2.24x10}-/l}白细胞7.6x109/L，中性粒细胞0.22，淋巴细胞0.21，羊核细胞0.57，血小板313\109/L,红细胞分布宽度大于正常(25.370)。外周血涂片:成熟红细胞大小小等，4个有核红细胞/100个白细胞川，性粒细胞0.73,淋巴细胞0.12,单核细胞0.OS;可见幼稚细胞，其中原粒0.03,早幼粒0.03，中幼粒0.03,晚幼粒0.Ol。骨髓穿刺细胞学检查:骨髓增生明显活跃，粒细胞系统占58.5%o，各阶段幼稚细胞比例正常，可见病态造血，其中原粒0.01;红系增生0.37，可见部分幼红细胞病态造血;巨核细胞数量正常，血小板成堆易见、铁染色:外铁(+++)，铁粒幼细胞0.54，环铁细胞0.30心电图,X线胸片检杳未发现异常。B超检查示:肝实质回声略增粗增强，脾肋间厚3.4cm。根据临床表现和医技检查结果，诊断为肾髓增生异常综合征(D}IDS)予支持对症治疗，同时转中国医学科学院血液病研究所进一步诊治经细胞遗传学技术及分子生物学技术检查发现费城(Ph)染色体和形成特异性的BCR-ABL融合基因，最终诊断为慢性粒细胞自血病(慢粒)，经伊马替尼口服治疗，血象、骨髓象均有明显改观。　　2讨论　　2.1发病机制慢粒又称慢性髓系白血病，属于慢性骨髓增生性疾病，源于造血多能干细胞克隆性异常，是一F细胞克隆发生突变和肿瘤转化所致，具有特异性的Ph染色体和/或具有特异性的BCR-ABL融合基因初期为隐匿的慢性期，随后进展为加速期或急变期。　　2.2临床表现本病以20}40岁成年人居多，起病缓陛，大部分患者诊断于慢性期。常见全身症状有疲劳、食欲缺乏、体重下降、贫血等;脾大为慢粒的显著特征，部分患者可出现巨脾;肝脏轻至中度增大;胸骨压痛较常见，这是提示诊断的另一重要体征)疾病晚期可有出血征象。　　2.3诊断手段本病常规实验室检查无确诊意义，但有诊断提示意义，可表现为外周血白细胞总数显著增高，初期多>30.0x10'/L,可见各阶段的粒细胞，以中幼粒及晚幼粒为主，嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞绝对值增高，特别是嗜碱粒细胞常>0.02为慢粒特征之一;血小板初期正常或增多，晚期则减少;红细胞可出现大小不均、异形和有核红细胞、骨髓象以粒系明显增生为著，分化发育正常，以中晚幼粒为主，无病态造血，红系受抑制相对减少，嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞增多。但慢粒确诊需具备特殊的检查条件，慢性期时骨髓中性粒细胞碱性磷酸酶活性明显降低也是本病特征之一;骨髓活检切片病理检查可见骨髓组织几乎均为白细胞浸润，无脂肪组织，后期会出现局灶性骨髓纤维化，这对慢粒的诊断具有重要价值。染色体细胞遗传学检查显示90%以上的慢粒会出现典型的t(9;22)(0q34;q11)异常核型，即Ph染色体、形成染色体时会出现特异性的BCR-AB1融合基因，这是诊断慢粒的金标准。　　2.4鉴别诊断因诊断一条件所限，本例在找院误诊为MDS，故有必要对两种疾病进行鉴别MDS是一组起源十多能造血十细胞的克隆异常增殆性疾病，不等同丁“自血病前期”，是从回}哑吐研究自血病前期中界定出来的一个独立综合征、发病以老年人为主，少数为儿童3二MDS发病机制尚不完全清楚，临床可分为原发性和继发性原发病例病因可能与化学性、病毒性或放射性损害有关;继发病例可能与原发疾病使用化疗药物有关，其重要的相关药物为烷化剂}a主要临床特征是骨髓病态无效造而_、外周血细胞减少，治疗反应差,20%一40%的患者最终转化为急性白血_病1982年法、美、英(FAB)协作组将MDS分为5个亚型,2001年I}-}:界卫生组织(}-I-IO)将MDs分型在F基础r重新进行修订‘。MDS多为慢性经过，以不明原因的难治性贫血为主要表现，伴随发热、乏力或出血、肝脾轻至中度增大，少数患者肩一骨关节疼痛或胸骨压痛虽然仪依据哥髓和外周血一系或多系细胞有发育不良(病态造血)的形态学表现不能诊断MDS，但此为诊断MDS的必备条件，病态造血是MDS最基本的特征髓活检病理检查可见原粒、早幼粒细胞的异常定位巨核系病态造血等改变半数MDS患者有染色体异常，5或7号染色体全部或长臂缺失，8号染色三体常见2。故鉴别慢粒与VIDS最主要的乎段是细胞遗传学检查’。　　2.5误诊原因分析①缺乏诊断条件和经验:基层医院的诊断条件有限及临床检验人员的诊断经验不足，基础知识不扎实，思路不宽，仅注重常见病，照搬照抄典f+}J体征而忽略了少见病，仅考虑习惯诊断，并未进行深入细致的分析。②临床表现和实验室检查无特异性:木例为老年男性、病程较短，以小明原因贫血首发，月‘无明显肝脾增大、胸骨压痛等慢粒特征性表现;常规实验室检查也缺乏慢粒的特征性改变，如外周血白细胞总数、嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞计数均正常，出现原始细胞和幼稚细胞;骨髓象粒系及各阶段比例均正常，红系增生显著且病态造血明显，外铁(+十十)，铁粒幼细胞54%r,，环铁300`。这些症状体征和实验室检查结果，与MDS极其相似，又因外周血原始细胞3%，易诊断为难治性贫血伴原始细胞过多(MDS-P.AFT3)'。　　2.6防范误诊措施慢粒和MDS的治疗和预后有较大差异，因此鉴别诊断对避免误诊误治有重要意义对缺乏分子生物学和遗传学检查条件的医院，检验医师和临床医师要加强沟通配合，仔细研究外周血和骨髓细胞形态学异常改变，在此梦础卜与病史和查体密切结合分析，尽可能做出慢粒的初步诊断，并积极转诊到上级医院，通过骨髓活检、分子生物学检杳和遗传学检查技术以尽旱获得tI}确诊断”，5本例及时转诊血液病专科医院，通过特异性检查发现Ph染色体和I3CR-ABL融合基因而明确诊断，经伊马替尼治疗效果满意。　　参考文献　　张之南,沈悌. 血液病诊断及疗效标准[M].北京:科学出版社,2007.134-136,157-160.　　陶元望. 血液学及血液学检验[M].北京:人民卫生出版社,1997.61-63,75-78.　　罗文纪,钟湘云,李仪. 24例骨髓增生异常综合征染色体分析[J].浙江临床医学,2005,(09):901-902.doi:10.3969/j.issn.1008-7664.2005.09.003.　　林凤茹,王艳. 骨髓增生异常综合征临床研究进展[J].白血病·淋巴瘤,2006,(02):158-160.doi:10.3760/cma.j.issn.1009-9921.2006.02.036.　　肖志坚. 骨髓增生异常综合征:现况与问题[J].白血病·淋巴瘤,2005,(04):193-196.doi:10.3760/cma.j.issn.1009-9921.2005.04.001.　　陈秀芳,孙峰,尹红. 骨髓异常增生综合征100例形态学观察及其意义[J].中国交通医学杂志,2006,(02):144-145.doi:10.3969/j.issn.1006-2440.2006.02.012.　　肖冰,李建勇. 骨髓增生异常综合征免疫表型特征及其临床意义[J].白血病·淋巴瘤,2006,(02):154-155,160.doi:10.3760/cma.j.issn.1009-9921.2006.02.030.　　杨瑞生. 骨髓增生异常综合征血象、髓象及骨髓活检128例结果观察分析[J].中国误诊学杂志,2006,(09):1649-1651.doi:10.3969/j.issn.1009-6647.2006.09.013.　　刘抗援,杨科,黄晓南. 骨髓增生异常综合征的临床和血液学特征(附100例分析)[J].临床血液学杂志,2002,(02):83-84.doi:10.3969/j.issn.1004-2806.2002.02.015.　　王韫秀,张继红,胡延平. 多参数流式细胞术在慢性粒单核细胞白血病、骨髓增生异常综合症及急性单核细胞白血病免疫表型鉴别中的应用及其意义[J].中国实验血液学杂志,2012,(04):857-862.