特异性免疫治疗的血清学标志物研究进展

　　特异性免疫治疗(allergyspecificimmunotherapy，SIT)也称变应原特异性免疫治疗、脱敏治疗，通过给予特异性致敏的变应原，持续并逐渐增量刺激机体，最终使机体对变应原刺激适应或耐受，减轻或消除变应原引起的临床症状。SIT现已成为一种标准化治疗方法，在IgE介导的变应性疾病中有效，尤其适用于药物治疗无效的人群[1]。常用皮下免疫治疗(subcu-taneousimmunotherapy，SCIT)和舌下免疫治疗(sublingualimmunotherapy，SLIT)两种方法。使用草或树木花粉、屋尘螨、昆虫毒液和动物毛发等各种类型的变应原都可证实SIT有临床疗效。已证实SIT的临床疗效在停止治疗后仍将持续若干年，这是SIT相对于抗IgE药和抗过敏药的明显优点[1-2]。

　　1　SIT机制SIT是针对IgE介导的变应性疾病的对因治疗方法，可诱导产生长期的临床免疫耐受[3]。近期研究表明SCIT和SLIT的机制基本相同[3-4]。SIT产生的长期耐受与Th2/Th1比值失衡的纠正有关。研究报道表明SIT治疗后，CD4+CD25+Foxp3+调节T细胞数量增加，其产生的白细胞介素10(IL-10)和转化生长因子β也明显增加，且以依赖的方式抑制CD4+CD25+T细胞反应和Th2型细胞因子释放[5-6]。IL-10在SIT中起到潜在的双重作用，它既能抑制CD4+Th2细胞的反应，又可诱导抗体类型转换。这些抗体有抗炎活性，能够抑制嗜碱性粒细胞释放组胺，抑制IgE介导的B细胞抗原提呈及后续的变应原特异性Th2细胞活化[7]。SIT过程中观察到IgE/IgG4比值降低，表明外周耐受已诱导形成，这与调节性CD4+CD25+T细胞活性增高及异常Th2细胞反应被抑制有关[8]。

　　2　SIT临床疗效潜在的替代性或预测性血清学标志物研究外周或靶器官T或B细胞反应的异常改变及靶器官炎症反应是实验室评价SIT疗效的良好标志物，可以预测治疗是否起作用，指导是否需要停止治疗。然而，这类研究非常复杂，不同实验室间的多中心临床试验难以标准化。本文侧重于综述能稳定储存、不同实验室间能够标准化、多中心临床试验中经常使用到的血清学标志物。

　　2.1　变应原特异性IgE(sIgE)及总IgE(totalIgE，TIgE)　变应性疾病患者在暴露于相应致敏原后外周和靶器官局部的sIgE水平将会增高。对儿童变应性鼻炎患者进行的屋尘螨SLIT研究表明：治疗组和对照组屋尘螨和粉尘螨sIgE在治疗后都升高，但两组比较差异无统计学意义(p>0.05)[8];另一项变应性鼻炎屋尘螨SLIT研究表明：粉尘螨sIgE在治疗后轻度增高，而屋尘螨sIgE和TIgE治疗前后无差异[9];哮喘患者屋尘螨SIT研究中sIgE先升高，后又降低到治疗前基线水平[10]。这说明sIgE和TIgE在SIT治疗过程中不能客观反映临床疗效。　　最近一项临床研究对血清sIgE/TIgE比值能否作为SIT临床疗效潜在的预测性指标进行了评价。32名屋尘螨过敏患者接受2年SIT治疗，检测治疗前血清基线sIgE和TIgE水平，计算sIgE/TIgE比值，并评价该比值与临床疗效的相关性，结果显示基线sIgE/TIgE比值有优越的诊断和预测价值，其诊断和预测cut-off值为16.2%，能成功预测SIT对个体有无疗效[11]。而另有研究表明尽管SIT治疗有反应者sIgE/TIgE比值较无反应者高，但两者比较差异无统计学意义(p>0.05)[12]。sIgE/TIgE能否作为SIT有无疗效的预测性标志物还需大量的大样本随机双盲安慰剂对照研究。

　　2.2　嗜酸性粒细胞计数和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(eosino-philcationicprotein，ECP)　嗜酸性粒细胞参与变态性反应，ECP是嗜酸性粒细胞释放的毒性蛋白之一，二者在变应性疾病的病理生理中起重要作用。SIT可减少嗜酸性粒细胞聚集和活化，据文献报道，经SIT治疗后血清及靶器官ECP水平显著低于治疗前，而嗜酸性粒细胞无明显改变[9，13]。但目前尚未发现二者与SIT疗效有相关性。

　　2.3　变应原特异性IgG抗体(sIgG)　对SIT治疗患者进行IgG亚型检测发现血清sIgG1和sIgG4抗体增高[14]。SIT的临床疗效与IgG水平是否有相关性仍具有争议，不同的临床试验有不同的IgG反应。一项牧草花粉SCIT双盲安慰剂对照临床试验的结果为：IgG1水平在研究的第12个月达到峰值，增长了近60倍，IgG4水平在治疗结束时增长了近4000倍。这暗示高水平的抗体反应伴随着良好的临床疗效[14]。然而有其他SLIT研究表明：sIgG仅有较低水平增高而临床疗效却非常明显[15]。一项牧草花粉SLIT研究表明：临床疗效和sIgG水平的增高有关系，尽管增高程度比在SCIT研究中低[16]。Keles等[17]对屋尘螨过敏性哮喘患者进行了单独SCIT组、单独SLIT组和SCIT、SLIT联合组间的比较，结果表明3种方法具有相等的临床疗效，但只有SCIT组和联合组sIgG4水平明显增高。Yukselen等[18]对变应性鼻炎和哮喘患者进行的屋尘螨SIT研究也证明只有SCIT组sIgG4水平明显增高。总之，sIgG是人体对SIT的免疫学反应，伴随SIT产生。尽管sIgG1或sIgG4水平提高了，许多研究都无法证明其水平与临床疗效间的相关性，其在免疫耐受中的作用及预测价值仍需更多的临床试验来证实。目前普遍认为：SIT疗效与具有抑制活性的sIgG尤其是sIgG4有关。抑制性IgG能和IgE竞争，抑制嗜碱性粒细胞活化，阻断IgE介导的B细胞对T细胞的抗原提呈[7，19]。

　　2.4　变应原特异性IgA　IgA是一种非炎症性抗体，已有报道SIT治疗后变应原特异性IgA2及其多聚体水平增高[4，6]。变应原特异性IgA水平与SIT的临床疗效是否有相关性还需更多的研究。

　　2.5　IgE介导的变应原提呈及抑制　B细胞表面的FcεRⅠ和FcεRⅡ(IgE低亲和力受体，即CD23)能通过与IgE相互作用介导抗原结合，促进后续的抗原处理和提呈及特异性T细胞活化。CD23以三聚体形式表达于抗原提呈细胞尤其是变应原激活的B细胞表面，能在外周或黏膜表面与变应原-IgE复合体结合。变应原-IgE-CD23复合物形成后被内化并转运到内体中，变应原衍生肽随后被装载到HLA分子上，最终提呈给T细胞。IgE、变应原和B细胞上CD23的多少都影响变应原提呈过程[7]。变应原-IgE-CD23复合物促进变应原提呈，导致极其高效的T细胞活化。Wachholz等[19]证明了在牧草花粉过敏反应中特异性T细胞克隆的增殖反应与B细胞表面结合的sIgE含量呈正比。进行桦树花粉SIT治疗进一步证实了这一发现[20]。变应原-IgE-CD23复合物的含量能间接反映出体内T细胞的反应，该复合物可通过流式细胞术的方法检测[21]。vanNeerven等[7]发现进行桦树花粉SIT后患者血清能够抑制IgE介导的B细胞对T细胞的抗原提呈，导致T细胞增殖降低，使其产生的细胞因子量也降低。Wachholz等[19]在进行牧草花粉SIT时也有同样发现。SIT过程中可产生具有抑制或阻断活性、能和IgE竞争结合抗原的血清抗体，这些抗体是血清中的IgG成分。IgA抗体也被证明有阻断能力。SIT过程中常伴有sIgG4水平增高，血清中IgG相关的阻断活性与sIgG水平有关。抑制性sIgG可阻断sIgE与CD23的作用，阻断IgE介导的变应原提呈过程及后续的效应Th2细胞活化。IgG4抗体在阻断FcεRI介导的嗜碱性粒细胞组胺释放中也有功能性作用。IgG4不能形成免疫复合物，不能固定补体，是一种非炎症性免疫球蛋白。抑制性IgG4能够有效地抑制变应原-IgE相互作用，抑制其他类型免疫球蛋白复合物的形成，在免疫反应中有抗炎作用。

　　2.5.1　IgE-FAB分析　IgE-FAB分析是一种在体外检测变应原提呈的方法，能反映SIT过程中IgG相关的血清抑制活性。已证实SIT治疗后血清中存在能抑制IgE-FAB的物质，经纯化为IgG4[3]。在一项为期4年的单中心随机双盲牧草花粉SCIT研究中，所有患者在接受2年SCIT治疗之后，一组患者继续治疗2年，另一组进行安慰剂注射治疗2年。用症状药物联合评分表示SIT的临床疗效。症状药物联合评分在2年治疗后所有患者均明显降低，在4年后继续治疗组和安慰剂组仍都保持降低[3]。血清阻断IgE-FAB活性与治疗前基线水平相比在2年治疗后明显增高，4年后两组仍明显增高。而IgG4水平在继续治疗组4年的治疗中持续增高，安慰剂组2年治疗后升高，4年后又降低趋于回到基线水平。IgG1抗体也有类似改变。据此得出临床疗效和抗体阻断活性间关系：症状药物联合评分与血清阻断IgE-FAB活性有相关性而与IgG4水平无相关性[3]。而在另一项为期5年的随机双盲安慰剂对照牧草花粉SLIT研究中，患者进行3年SLIT治疗后随访2年。3年治疗有良好的临床疗效且可持续2年。sIgG4、IgE阻断因子及血清抑制FAP活性在治疗中都增高，且在2年随访中也都保持增高。据此得出临床疗效与三者有相关性[22]。除IgG4水平之外，该研究与上一研究结果一致。这可能是由于SLIT可产生更高比例的高亲和力IgG4抗体，与IgE竞争能力更强。SCIT产生的高、低亲和力IgG4都增多，而只有高亲和力的功能性IgG4抗体可长期存在。在一项大样本多中心随机双盲安慰剂对照临床试验中，严重药物抵抗的季节性变应性鼻炎患者接受牧草花粉提取液或安慰剂注射，可以观察到：血清IgG相关的阻断活性(阻断IgE-FAB活性和IgE阻断因子)和sIgG4水平与治疗前相比，在注射剂量上升期、花粉季节顶峰和治疗结束时皆增高，且呈时间和剂量依赖性升高。症状药物联合评分与血清阻断活性呈负相关，而与血清IgG4水平不存在相关性[23]。尽管需要进一步的研究，目前这些发现支持这一观点：功能性IgG相关的阻断抗体，尤其是功能性IgG4阻断抗体可能是成功SIT的潜在标志。

　　2.5.2　IgE阻断因子　IgE阻断因子是阻断抗体存在时实际被阻断的应与变应原结合的IgE量[20，24]，可用功能性固相分析测定，是功能性分析的结果。最近3项牧草花粉SIT研究表明，与对照组相比，SIT组血清IgG4水平和IgE阻断因子都升高[1，22，24]。对哮喘患者进行的标准化屋尘螨SCIT研究表明：IgE阻断因子在3年治疗中一直保持增高[10]。Wurtzen等[20]评价了IgE阻断因子和血清阻断IgE-FAB活性及组胺释放间的关系：1年治疗后观察到IgE-FAB和组胺释放明显降低，IgE阻断因子增高，且这种效果在治疗后第2年仍能保持，三者有明显的相关性。IgE阻断因子代表在固相检测系统血清中所有能与IgE竞争的阻断抗体。与之相比，血清阻断IgE-FAB活性更能代表功能性IgG1和IgG4的生理学功能，其与症状药物联合评分的关系似乎更紧密。

　　3　小　　结本文评价了多个可用来评估SIT临床疗效的血清学生物标志物。其中，IgE-FAB分析和IgE阻断因子与临床疗效有较为明确的相关性，与临床疗效更紧密相关。

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　　(收稿日期：2013-10-13)