自拟消肿降氮汤为主治疗氮质血症36例体会
发表时间：2009-09-15 浏览次数：685次
自拟消肿降氮汤为主治疗氮质血症36例体会作者：许炳彪 杨树先 作者单位：136100吉林省公主岭市中心医院 【关键词】 肿降氮汤 资料与方法 病例选择，①尿素氮(Bun)<24mmoI/L，血肌酐(SCr)<442mmoI/L。②高度水肿每日尿量<500ml。③具有代谢性酸中毒及离子素乱。④尿常规化验皆有蛋白尿、管型及红细胞。具备以上4条为本组治疗观察病例。1997～2007年收治氮质血症患者36例，男24例，女12例；年龄22～62岁；急性肾小球肾炎8例，慢性肾小球肾炎急性发作4例，糖尿病肾病6例，肾病综合征出血热4例。 治疗方法：自拟消肿降氮汤。组方：土茯苓40g，全蜕15g，杏仁15g，白茅根40g，茯苓20g，大腹皮15g，车前子30g，白术15g，坤草15g，泽兰15g，生大黄15g，草果20g(炒)，苍术10g，桂枝20g，藿香10g。日1剂水煎服。加减：高度浮肿皮肤光亮，少尿明显，加滑石、泽泻；眼睑肿甚，咽痛、咳嗽加金银花、马勃；心悸喘不得卧心动过缓加葶苈子、肉桂；呕吐较重加半夏、砂仁；头目眩晕加钩藤、石决明；外阴肿甚形体虚浮纳少腹胀去大黄、杏仁加黄芪、薏米；贫血加当归、白芍、黄精。 西药辅助治疗：饮食及支持疗法，适应于优质低蛋白高热量饮食；合并各系统感染时应及时合理应用抗生素，但忌用对肾脏有不良反应的药物；注意即使纠正酸碱及电解质紊乱；要注意对原发病的治疗。 疗效评定标准：①痊愈：临床症状体征消失，每日尿量＞1000ml，BUN、Scr恢复正常，尿化验基本恢复正常；②显效：临床症状体征消失，BUN、Scr、CO2CP接近正常，尿常规化验明显好转（尿蛋白+～++，尿红细胞<10个/400X）；③好转：临床症状体征明显减轻，BUN、Scr明显下降，但未完成恢复正常，尿常规化验明显好转，但未达到显效标准而出院；④无效：临床症状、日尿量及血生化指标与治疗前无明显改善。 结果 本组痊愈20例（56%），显效8例（22%），好转3例（8.2%），无效5例（13.8%），总有效率86.2%。尿素氮、血肌酐降至正常平均为8.5天，尤其是晚期的糖尿病肾病及高血压肾损害的氮质血症期病人治疗恢复较难。 例：患者，女，41岁，农民，该患者14年前曾有过浮肿病史，此次因水肿加重7天伴少尿恶心、呕吐、咳嗽，诊断为慢性肾小球肾炎急性发作，氮质血症，支气管感染，于1999年12月1日收入院。病人全身高度水肿，双下肢及外阴明显加重，眼睑如卧蚕状，咽部红肿，心悸头晕，咳嗽痰黄，喘不得卧，纳少腹胀呕吐，便干尿少，日尿量350ml，双目下紫暗、舌质暗红苔黄腻、脉弦滑，血压160/100mmHg，双肺可闻及干性啰音，心率58次/分，心律不整。心电图示：多发性室性期前收缩，标肢导联低电压，不正常心电图。胸透提示：右肺纹理增强，Bun18.9mmol/L，Scr358mmol/L，CO2CP18mmol/L，血钾6.0mmol/L，蛋尿白（+++），红细胞满视野，颗粒管型满视野。系湿热秽浊内瘀致阳明腑气失降，肺失通水道，中焦壅滞脾胃升降失和，膀胱气化不利，水湿溢于肌肤，治以疏风清热利水，化瘀通腑降浊，用消肿降痰汤加桑皮15g，葶苈子30g，滑石15g，日1剂水煎服，并给予青霉素800万U每日1次加入静滴。调治半个月，临床症状消失，肾功能正常，尿常规正常，于1999年12月25日临床出院。 讨论 氮质血症是内科急证之一，为中医水肿重证。其病理机制感受外邪内蕴，水湿浊邪郁闭，损伤脏腑，致三焦水道不通，初以肺失治节为主，终致脾受损，脾运失职，肾用失司，废物不能外排，水液不循常道溢于肌肤而为肿，湿久不化，脾肾升降失司而呕吐，湿久化弥漫三焦，气机受阻，气不帅血，瘀血内停又加重了水肿。 清热疏风，宣肺利水是治疗氮质症的关键。本组大部分因感受邪毒而诱发，湿热邪毒首先犯肺，肺为水之上源，只有疏风宣肺，清热解毒，才能肺气通调，水道自通。据现代医学研究认为，疏风清热药物可调节机体免疫功能，通过抗过敏或抑制感染后变态反应性损害，则可有效地清除抗原，从而阻断发病，利水渗湿药物，可使尿量排出增多，随之代谢产物外排，治疗中体会，往往在水肿减轻或消除的同时，Bun、Scr也不断下降，尿中蛋白，红细胞、管型也随之减轻或消失，从而说明这决不单纯是利水治标之举。 化瘀通腑是治疗氮质血症必不可少的法则。临床观察有相当一部分患者，高度浮肿兼间面色晦暗，舌质隐青，因秽浊内瘀久病入络，必致血脉瘀阻，活血化瘀药物有利于脉络通畅，以防肾内瘀毒互阻，病势加重，西医学已证实氮质血症，其主要病理是纤维蛋白在肾小球毛细血管内积形成血栓，引起肾流量减少，肾小球滤过率下降所致，为此病采取化瘀法提供科学依据，通过化瘀可改善肾脏微循环，增加纤维蛋白溶解，这与中医的“水肿乃血中水病”、“血水同源”之医理相通，湿浊内停久积瘀结大肠致阳明腑气闭塞不通，腹胀痞满，大便秘结，所以方中用生大黄排毒破瘀，化浊通降逆，使腑气得通，毒随便解。关于大黄现代药理研究：①其攻下泄毒导滞作用，能使一部分氮质从肠道清除体外。②又活血化瘀作用改善肾衰病人的高凝状态。③还能通过利尿发挥作用。④含有许多人体必需氨基酸。⑤能抑制细系膜细胞及肾小管上皮细胞增生。⑥能纠正肾衰时的脂质紊乱。 我们体会，根据病人临床表现，用生大黄轻则6g，重则20g，与行气药同用效果更佳，使其大便保持在每日2～3次为佳，既能排毒又不伤正。当尿素氮、血肌酐下降至正常时，停用大黄，以治本病为主。关于草果与苍术相伍是本方又一个特色，草果仁用时必炒存性，只有炒后辛辣较甚时可增加辛开化浊之功能，苍术入脾经，健脾避秽，二味药芳香辛开，驱除湿邪，降浊化浊，又利于脾胃运化，既可醒脾燥湿，又可降逆止呕，是治疗氮质血症时出现恶心、呕吐的对药。氮质血症期发病快、病情重，病死率较高，必须争分夺秒治疗，不仅在于很快消除改善临床症状，更重要的是延缓和阻止肾衰竭程进展，降低死亡率。【参考文献】 1 王辛秋,梁俊.治疗急性、慢性肾功能衰竭经验.中医杂志,2007（9）:782.
