急性早幼粒细胞白血病维持治疗的远期疗效观察*

　　【关键词】 急性早幼粒细胞白血病 维持治疗 远期疗效

　　全反式维甲酸 (al-trans retinoic acid, ATRA )联合化疗治疗急性早幼粒细胞白血病 (acute promyelocyte leukemia, APL )可获得 90%以上的完全缓解(complete response,CR )率 , 但 CR后仍有约 30%的患者在 5年之内复发 。合理的缓解后治疗方案是获得长期无病生存 (disease free survival,DFS )乃至治愈的关键 ,选择最佳的缓解后治疗策略有望进一步提高 APL的疗效。自2002年以来本院分别应用ATRA、复方黄黛片与标准化疗三者交替，以及 ATRA与小剂量化疗(MTX+6-MP)交替作为 APL的缓解后治疗方案 ,对两组患者的远期疗效进行了比较。

　　1资料与方法

　　1.1 病例选择自2002年7月—2008年6月收入本院的APL初治患者，除去非t(15,17)(15q22;17q21)及早期死亡病例，可供统计的患者共70例，男38例，女32例，根据临床表现、细胞形态学、细胞化学染色按照FAB分型标准诊断，且经过染色体核型分析及PML/RARα融合基因确诊。

　　1.2治疗方案

　　1.2.1诱导缓解及巩固治疗参照文献[1]，将所有确诊的APL患者分为：低危组(WBC≤10.0×109/L，PLT>40×109/L)、中危组(WBC≤10.0×109/L，PLT≤40×109/L)、高危组(WBC> 10.0×109/L，PLT≤40×109/L)进行分层治疗。低危患者单用ATRA 45mg/(m2·d)直至血液学CR。中危患者采用ATRA+DNR40mg(m2·d)×3d，治疗期间注意DIC指标的变化，白细胞的波动，若单用蒽环类药物化疗力度不足时可用DA[DNR 40 mg/(m2·d)×3d，Ara-c150mg/(m2·d)×7d]方案。高危患者选用ATRA+DA方案+亚砷酸(10mg×7~10d)三种联合方案。诱导治疗的同时，有出凝血异常者在肝素使用的同时加强血小板、冷沉淀输注，提高纤维蛋白原水平，纠正DIC及白细胞栓塞综合征，发热者同时强效抗生素联用，加强保肝等辅助治疗，以降低早期死亡率。达到CR1的患者，CR1后用DA方案[DNR 40 mg/(m2·d)×3d，Ara-c 150mg/(m2·d)×7d]及MA[MAT 8~10 mg/(m2·d)×3d，Ara-c 150mg/(m2·d)×7d]方案序贯巩固化疗2个疗程，经PML/RARα融合基因检测后进入维持治疗。

　　1.2.2分组维持治疗试验组共40例，男22例，女18例;中位年龄33(12~63)岁。对照组共30例，男16例，女14例;中位年龄34(15~65)岁。两组患者确诊时临床特征及血常规各项指标比较差异无统计学意义。

　　1.2.2.1试验组复方黄黛片5粒/次，日3次×1月;间歇1月;ATRA 10mg/次,日3次×1月，间歇1月;标准化疗(DA、MA、AA、HA等)1疗程。间歇1月后重复此序贯治疗。第一年间歇1个月，第二年间歇2个月，第三年间歇3个月，后依此类推，长期维持治疗。

　　1.2.2.2对照组ATRA 10mg/次,日3次,每3个月口服15d;同时每周1次MTX 30mg和每天服用6-MP 50mg, 每日3次。

　　1.2.3中枢神经系统白血病(CSNL)的防治 治疗期间行腰穿，鞘内注射MTX 10mg加地塞米松5mg预防脑膜白血病，每6个月1 次。

　　1.2.4微量残留病的监测患者治疗前、CR后巩固治疗期间及维持治疗期间2年内，至少每3个月进行1次RT-PCR，检测PML/RARα融合基因的转录产物，2年后每6个月检测1次至少2~3年。若检测为阳性，则开始用亚砷酸进行挽救性治疗，若为阴性，则继续维持治疗。挽救性治疗后再次达到CR(CR2)者重新开始巩固及维持治疗(方案同上)，并定期监测PML/RARα融合基因变化。

　　1.2.5不良反应的监测治疗期间定期作血常规及骨髓检查，定期监测出凝血功能、肝肾功能和心电图检查，观察有无皮肤黏膜、神经、消化、呼吸、心血管等变化。

　　1.3疗效判断标准参照张之南等[2]主编的第2版《血液病诊断及疗效标准》进行评价。

　　1.4统计学处理用SPSS13.0软件进行统计学分析，两组间率的比较采用χ2检验，中位数比较采用Mann-Whitney检验，生存率分析采用Kaplan-Meier生存曲线法，检验水准α=0.05。

　　2结果

　　2.1不同治疗组疗效分析试验组40例患者采用序贯治疗后CR1期达1、2、3、4、5年的分别为6、7、13、5 、8例，中位CR1期为49(10~58)个月。1例于CR1后20个月因犬咬伤肌注狂犬疫苗后复发死亡。该组复发率为2.5%， CCR率为97.5%。对照组30例患者采用序贯治疗后CR1期达1、2、3、4、5年的分别为5、6、4、5 、6例，中位CR1期为43(8~60)个月。5例分别于CR1后8、12、18、26、37个月复发。3例复发患者经挽救性治疗后再次达CR2，2例治疗无效死于颅内出血及严重感染。该组复发率为16.7%，CCR率为93.3%。见图1。两组间比较，两组的复发率比较差异有统计学意义(P<0.05)，中位CR1期及两组CCR率无明显统计学差异。图1不同维持治疗组Kaplan-Meier生存曲线

　　2.2不同维持治疗方案对PML/RARα融合基因的影响70例患者治疗前PML/RARα融合基因均为阳性，经诱导缓解及巩固治疗后PML/RARα融合基因均转阴后进入维持治疗。试验组26例随访至CR后3年的患者中25例融合基因持续转阴，而对照组15例随访至CR后3年的患者中11例融合基因持续转阴，试验组融合基因持续转阴率明显高于对照组。

　　2.3两组不良反应试验组有5例在化疗后出现肝功能损害，1例在应用黄黛片出现肝功能损害，均表现为ALT及AST轻度升高，未超过正常2倍，经加强保肝治疗后恢复正常;3例应用黄黛片后出现恶心，2例出现腹泻，疗程结束停药后恢复正常。对照组有10例应用6-MP后出现肝功损害，3例患者因明显肝功不良(超过正常2倍)而停药;此外，4例出现胃肠道症状，7例出现口腔溃疡。

　　3讨论

　　APL的诱导缓解治疗包括单用ATRA、单用砷剂、单用化疗以及上述三种治疗方法的两两组合或三种方法的联合，使APL患者的CR率及无病生存率取得了突破性的提高，然而CR后如何维持治疗以获得长期生存仍然是一个值得探讨的问题。基于美国及欧洲进行的多项临床试验[3~5]，美国NCCN指南建议用两疗程蒽环类药物为基础的化疗之后每3个月进行ATRA维持治疗，单用或联合每周1次MTX和每天服用6-MP。其中欧洲 APL-93方案[3]将维持治疗患者分成 4个组:观察组、ATRA组、MTX +6-MP小剂量维持化疗组(CT)组 、ATRA +CT(联合用药)组。结果2年复发率分别为 27%、13%、11%、7.4%,前3组与联合用药组相比差异显著。对于初诊白细胞>5×109/L患者维持治疗尤其重要,其2年复发率在观察组、ATRA组、CT组、ATRA +CT组分别为 54%、37%、24%、10%。在本试验中30例采用该方案进行维持治疗的患者总复发率为16.7%, 其中2年内复发率为10%，与文献报道相类似。然而值得注意的是, 我们的研究结果表明，由于 6-MP剂量高达90mg/(m2·d), 粒细胞减少常见,肝功能异常率达33.3% ,常须减量使用，部分患者不能耐受而停药从而导致依从性下降，这一点亦与APL-93方案的研究结果相类似。此外，对照组15例随访至CR后3年的患者中4例PML-RARα融合基因转为阳性，提示分子生物学水平复发，其原因可能与细胞产生耐药及因耐受性差减量用药有关，提示ATRA+MTX +6-MP方案对于维持长期无病生存方面还存在一定不足，该点与林全德等[4]的报道相类似。20世纪80年代，大连解放军210医院的中医专家黄世林教授在辨证与辨病相结合的基础上，设计了由雄黄、青黛、丹参、太子参组成的复方黄黛片治疗APL。近期上海血研所用分析与整合的研究手段在分子水平阐明复方黄黛片治疗白血病的多成分、多靶点的作用机制，证实其有效成分为硫化砷、靛玉红、丹参酮4A[5]。他们发现在APL的小鼠模型，单独应用硫化砷可降解破坏PML-RARa 癌蛋白，丹参酮可明显增高促进细胞分化的基因表达，靛玉红则显著增多抑制细胞周期的蛋白;此外，丹参酮与靛玉红通过增加负责运输硫化砷的水甘油通道蛋白9的含量,促使进入白血病细胞的硫化砷明显增多, 显著增强由硫化砷引起的对PML-RARa 癌蛋白的降解破坏作用。因此，区别于亚砷酸中单纯砷剂诱导细胞凋亡的作用，复方黄黛片通过各组分的联合应用,产生大于硫化砷、靛玉红、丹参酮三个组分加和的协同效应。经解放军210医院多年临床实践[6]及由全国七家医院共同开展的多中心Ⅱ期临床药理研究[7]，均证实了复方黄黛片对于初治APL的可靠疗效。 在我们的研究中，40例接受序贯治疗的患者中仅1例复发，复发率仅为2.5%，此外试验组26例随访至CR后3年的患者中25例融合基因持续转阴。表明作为维持治疗，维甲酸、复方黄黛片与联合化疗序贯交替使用，通过诱导分化、促凋亡及细胞毒杀灭三种作用清除残留白血病细胞，实现了三者的优势互补，达到了增强疗效，降低复发率的目的。系统、长期坚持治疗是降低复发率的一个关键环节，分析复发的原因主要为：(1)患者因各种原因未进行CR后巩固治疗;(2)细胞产生耐药;(3)治疗药物与方案的选择缺乏有效性;(4)对个体化治疗原则缺乏足够的认识;(5)髓外白血病防治不利,特别是中枢神经系统白血病，有文献报道[8]APL患者6年内CNSL的发生率达33.5%，其中亚临床占71.7%。分析本院复发的5例患者，试验组1例患者为犬咬后肌注狂犬疫苗后诱使APL复发死亡，说明APL在一定外因促使下易致复发，这种潜在的危险是存在的。而应用ATRA+MTX +6-MP组，其复发主要原因为较严重的副作用不能坚持系统治疗，或自行减量用药。生存曲线分析显示复发的高峰在CR后2年内,5年以后仍有复发的可能,这表明CR后2年是降低复发率的关键时期,该期治疗间歇期应短,其后可逐渐延长。关于CR后维持治疗时间的长短尚无一致意见。有文献报道随访并配合治疗的54例患者中，3年、5年、7年和10年DFS分别为64.81%、48.15%、38.89%和18.52%，因此建议CR后维持治疗时间应≥6年[8]。我们的资料中少数患者在3年后分子水平复发，融合基因由阴转阳，由于PCR转为阳性的患者比临床复发的患者可得到更早的化疗救治，因此分子复发时进行治疗比临床复发时治疗死亡率更低。结合多年的临床实践，我们的做法是巩固治疗结束后如PCR阳性或3个月内连续2次PCR阳性的患者，应采用针对难治/复发方案，包括As2O3和强烈化疗。我们采用的ATRA、复方黄黛片、化疗序贯疗法综合治疗APL，弥补了以上几种单用的不足 ,提高了疗效 ,减少化疗次数和反复化疗的副作用 ,降低了毒副作用。化疗的间歇期较长 ,使机体的各种功能得以恢复正常状态 ,更能保持机体对化疗药物的敏感性，避免砷剂蓄积中毒的发生。由于用药后都有一定的间歇期 ,使机体的各器官功能和免疫功能得以调整恢复 ,单核-巨噬细胞系统能进一步识别清除体内残存的白血病细胞。总之，与美国NCCN推荐的维持治疗方案相比， ATRA、复方黄黛片、化疗序贯疗法综合治疗APL是一种疗效高、毒副作用小、经济、方便、药效性价比好的方法,是值得普遍推广和广泛应用的。对此我们将进行更长时间的随访来进一步探讨该方案作为更长期维持治疗的有效性。

　　【参考文献】

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