连续血液净化对重度脓毒症免疫调控的前瞻随机对照研究

　　作者：温伟标,周立新,李轶男,誉铁鸥　　作者单位：广东省佛山市第一人民医院ICU， 广东 佛山 528000

　　【摘要】目的：探讨连续血液净化对重度脓毒症患者的免疫调控机制以及对于预后的影响。方法：选2004年6月至2007年10月收住ICU的18岁以上、Marshall评分>5分的重度脓毒症患者，随机分配入血液净化组和对照组;血液净化组：连续3d应用CRRT或MARS治疗，同时给予经典SSC治疗;对照组给予经典SSC治疗。 结果：共有46例患者入选。与对照组同期比较，血液净化组治疗后d7 APACHEII评分和MARSHALL评分以及IL-6、IL-6/IL-10和TNF-α均明显下降，而CD3+、CD4+、CD8+和HLA-DR均明显增高，差异有统计学意义。结论：连续血液净化具有双向调节脓毒症的免疫紊乱，减轻脓毒症患者的全身炎症反应，改善脓毒症患者的免疫抑制的作用。

　　【关键词】 连续血液净化,重度脓毒症,免疫调控

　　Abstract: Objective: To discuss the mechanism and effect of immunomodulation therapy on severe sepsis patients with continuous blood purification(CBP). Method: Patients with severe sepsis at the ICU from Jun. 2004 to Oct. 2007 were randomly divided into two groups. The patients in control group were treated with classical SSC therapy , those in CBP group were treated with continuous renal replacement therapy(CRRT) or molecular adsorbents recirculating system(MARS) at the first 3 days. Result: Forty six patients were included in the study. compared with the control group , levels of CD3+,CD4+,CD8+,HLA-DR in CBP increased significantly while the scores of APACHEⅡ、Marshall and IL-6, IL-6/IL-10,TNF-α were decreased significantly at the 8th-day. Conclusion: Continuous blood purification can decrease the blood concentration of cytokines on severe sepsis patients. The mechanisms include not only reducing the inflammatory mediators in the blood, but also bi-modulating the immune turbulence in the body.

　　Key words: Continuous blood purification; Severe sepsis; Immunomodulation therapy

　　连续血液净化(continuous blood purification,CBP)又称连续肾脏替代治疗(continuous renal replacementtherapy,CRRT),目前CBP不仅仅用于肾脏替代治疗,已经广泛应用于许多危重症病人,成为ICU危重症者治疗中继辅助通气、营养支持之后的又一支柱治疗手段,研究证明CRRT可通过体外循环清除炎症介质,动物试验能改善败血症及全身炎症反应综合征(SIRS)、脓毒症(sepsis)以及多器官功能不全(multiple organsdysfunction syndrome,MODS)的预后[1]。

　　国外研究表明, 机体的免疫状态在脓毒症的发生、发展过程中处于一种免疫细胞过度激活和淋巴细胞受抑制的双相异常或紊乱状态[2], 脓毒症的免疫抑制主要是特异性免疫功能抑制[3,4]，而与此同时, 非特异性免疫系统却呈现高度活跃状态。对免疫抑制状态的调控已成为当前治疗的热点。理想的免疫调节策略应是恢复整个机体免疫稳定性, 而不是盲目地抑制或刺激此复杂网络中的一个或几个成分。连续血液净化 (continuous blood purification,CBP) 缺乏特异性的特点可能恰好是其主要的治疗优势: 血浆细胞因子“峰”水平可能被非选择性地清除, 非特异地调整而不是直接抑制整个机体的炎性反应, 因此可能改善免疫紊乱对器官的损害, 低水平的炎症介质还可能刺激机体免疫自稳态的恢复[5]。

　　1 对象与方法

　　1.1 对 象

　　1.1.1 病例资料：从2004年6月至2007年10月，我院ICU收治的重度脓毒症患者46例，随机分配入血液净化组、对照组。

　　1.1.2 纳入、排除、剔除标准：①纳入标准：重度脓毒症：脓毒症+脏器功能不全[6];>18岁的病人;严重创伤(3d后);以Marshall评分>5分为入选标准;②排除标准：使用对病人免疫功能有影响的其它药物;慢性肝肾功能衰竭;恶性肿瘤晚期;③剔除标准：治疗不足24h死亡或出院者;未能坚持系统治疗者。

　　1.2 方 法

　　1.2.1 设计方法：前瞻性、随机对照临床研究。

　　1.2.2 分组和处理方法：①血液净化组：22例，连续3d应用连续性肾替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT) 或分子吸附再循环系统(molecular adsorbents recirculating system，MARS)治疗，每天1次，每次8～24h，同时给予经典SSC治疗[7]。CRRT治疗应用BM25(Baxter，USA)CRRT机，透析膜用截留分子量为50KD的AN69膜(德国Hospal公司)，超滤率为6～8L/h;MARS治疗应用德国 Teraklin 公司MARS主机及治疗组件，透析液使用本院改良配置的百特碳酸盐透析液，流速250～500ml/min;②对照组：24例，对照组给予经典SSC治疗。

　　1.3 标本留取、保存和检测方法:记录患者入组时的年龄、APACHEII评分和MARSHALL评分等一般指标。治疗前、治疗后4d、8d，所有病例检测如下指标：①IL-6、IL-10、TNFa;② CD14+单核细胞HLA-DR、CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞;③APACHEII评分和MARSHALL评分。

　　1.4 统计学处理：采用SPSS10.0统计软件对相关数据进行统计学分析，计量资料中正态分布资料以均数±标准差±s表示，非正态分布资料以中位数(四分位数间距)表示;正态分布资料两组间比较用t检验,两两比较用q检验(Newman-Keuls法);非正态分布资料两组间比较用Mann-Whitney U检验，非参数检验采用X2分析，以P<0.05为有显著性差异。

　　2 结 果

　　2.1 研究时间内共用46例患者完成，随机分配入血液净化组(22例),对照组(24例)。两组患者入选时的一般情况比较结果见表1。表1 两组患者入组时一般情况比较

　　两组患者在进入本项实验时，其年龄、APACHEII评分和MARSHALL评分等一般指标比较均无明显统计学差异，基线有较好的可比性。

　　2.2 各组患者研究期间APACHEII评分、MARSHALL评分和HLA-DR的比较结果见表2。表2 两组患者APACHEII评分、MARSHALL评分和HLA-DR的比较注：与对照组同期比较 ★P<0.05

　　与同组d1比较 ▲P<0.05，▲▲P<0.01，与同组d4比较 △P<0.05

　　与对照组同期比较，血液净化组d4APACHEII评分和MARSHALL评分已有明显下降，HLA-DR明显增高，差异有统计学意义。

　　2.3 两组患者研究期间T淋巴细胞计数的变化：见表3。表3 四组患者T淋巴细胞计数的比较注：与对照组同期比较 ★P<0.05，★★P<0.01，与同组d1天比较 ▲P<0.05，▲▲P<0.01

　　与对照组同期比较，血液净化组治疗后d4，CD3+、CD4+和CD8+均已明显升高，差异有统计学意义。在观察期间，血液净化组T淋巴细胞均呈上升趋势，但对照组内仅d7 CD3+较d1明显升高;血液净化组内治疗d4CD3+、CD4+和CD8+较d1均已明显升高，差异有统计学意义。两组间CD4+/ CD8+比值均无明显差异。

　　2.4 两组患者细胞因子变化的比较结果见表4。表4 四组患者细胞因子变化的比较 注：与对照组同期比较 ★P<0.05，与同组d1比较 ▲P<0.05，▲▲P<0.01，与同组d4比较 △P<0.05

　　与对照组同期比较，血液净化组治疗后d4 TNF-α已有明显下降,d7 IL-6、IL-6/IL-10均明显下降，差异有统计学意义。两组间IL-10均无明显差异。

　　3 讨 论

　　按ACCP/SCCM定义,脓毒症为感染引起的SIRS,可进一步发展为严重脓毒症、感染性休克及MODS,早期的细胞因子风暴(又称炎症风暴),大量促炎因子释放和激活。按照脓毒症是一种炎症反应失控的理论,大部分试验采用抗炎策略,包括针对脂多糖(LPS)的单抗、TNF-α的抗体、IL-1β拮抗剂、PAF拮抗剂、iNOS的抑制剂、以及针对氧自由基的还原剂、缓激肽的拮抗剂、补体C1抑制物等,虽然在动物试验中取得效果,没有一个确证对人类有益[8]。在探索脓毒症发生机制过程中, 人们渐认识到机体并非一直处于促炎状态, 免疫功能紊乱与大量淋巴细胞凋亡及免疫受抑状态密切相关[3,9]。免疫系统时刻发生着凋亡, 它在维持免疫稳态和自身免疫耐受方面起着决定性作用。而淋巴细胞凋亡与免疫功能抑制密切相关, 抑制淋巴细胞凋亡有助于改善机体免疫功能, 进而提高生存率[3]。近年来，人们将注意力转向应用血液净化治疗脓毒症并取得了初步成果。曾经有研究表明连续血液净化(CBP)可有效地清除中分子物质, 其中包括相当数量的炎症介质, 因此可以减轻炎症反应对脏器和机体的损伤[10]。

　　在以上研究基础上，我们为了研究连续血液净化对重度脓毒症患者免疫功能、炎症介质、疾病危重程度评分、器官功能不全评分的影响，实施了此项前瞻性的随机对照研究，从试验结果中，两组患者在进入本项实验时，其年龄、APACHEII评分和MARSHALL评分等一般指标比较后无明显统计学差异，基线有较好的可比性。

　　从两组患者试验期间APACHEII评分、MARSHALL评分和HLA-DR的比较结果中，对照组在7d的研究时间内，三项指标较前都有的好转，但均未出现明显的差异;血液净化组中，与治疗d1比较，d4的APACHEII评分和MARSHALL评分的变化有统计学意义，与对照组和治疗d1比较，d7的三项指标的变化均有统计学意义，而d1与d4比较仅在HLA-DR存在统计学意义。APACHEII评分、MARSHALL评分和HLA-DR能够反应出患者的疾病严重状态，并且对于判断疾病的预后有一定的意义，血液净化治疗方法在一定程度上可以改善脓毒症患者疾病的转归。连续血液净化在ICU 中被用于治疗脓毒症的使用越来越广泛, 已有研究报道连续血液净化能够明显改善脓毒症免疫失衡现象, 为脓毒症重症患者的救治提供非常重要赖以生存的内环境稳态[11]。因此, 连续血液净化不应单纯以清除机体内潴留的代谢产物为目的,而是强调对危重症患者稳定血流动力学, 清除炎性介质,纠正内环境紊乱等综合性治疗概念的更新[12]。

　　T淋巴细胞及各亚群的变化在一定程度上也可反映患者的免疫状态，李金宝等[13]研究连续性血液净化对多器官功能障碍综合征患者免疫功能的影响，结果发现，连续性血液净化治疗后，存活组CD3+、CD4+T淋巴细胞百分比及CD4+/CD8+比值均有不同程度升高。

　　我们还观察了患者细胞因子的变化，结果显示，血液净化组中，与对照组以及d1相比较，治疗后d7 IL-6、IL-6/IL-10和TNF-α均明显下降，血液净化组治疗后d4与对照组比较TNF-α已有明显下降，差异有统计学意义，血液净化组治疗后d4与d1比较IL-6和 IL-6/IL-10均有显著下降，差异有统计学意义。细胞因子在脓毒症病程的进展中起着重要作用。分析可能存在的原因，我们的研究设计是连续血液净化3d后继续经典脓毒症治疗，d4与d1比较治疗组IL-6、TNF-α存在统计学差异可能是能够清楚血浆细胞因子的峰水平，而停止血液净化后机体在各类促炎因子作用下逐渐升高，因此我们认为连续血液净化能够有效的清除机体内的非特异细胞因子，但是其中对IL-10无明确的清除作用。

　　综上所述，连续血液净化能够非选择性清除与调节循环中的细胞因子水平用于脓毒症治疗, 双向调节重度脓毒症的免疫紊乱，恢复免疫稳态，重建免疫平衡, 减轻脓毒症患者的全身炎症反应，保护脏器功能最终改善预后。

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