陕西关中农村地区两所中学学生贫血原因的探究

　　作者：王小娟,王振林,肖生彬,张敬华,雷义明　　作者单位：西安交通大学医学院公共卫生系营养与食品卫生学学科，陕西西安 710061

　　【摘要】目的 探索陕西关中农村地区中学生贫血发生的原因。方法 对陕西关中农村地区两所中学1 135名学生进行膳食调查和贫血筛检，筛检出贫血者，作为贫血组，并在非贫血者中选取与贫血者同年龄、同性别的个体作为非贫血组，测定两组平均红细胞体积、血清叶酸、维生素B12、铁蛋白的含量，并留取粪便进行消化道寄生虫感染的检测。结果 贫血检出率为25.5%;在贫血检出者中，MCV>100 fL、100-80 fL、<80 fL者的构成比分别为45.2%、51.6%、3.2%，同时贫血组血清叶酸、维生素B12缺乏率高于非贫血组(P<0.05)，两组血清铁蛋白缺乏率无显著性差异(P>0.05);该群体学生谷类摄入量足够，蔬菜、水果、豆类、蛋类、肉禽类、鱼虾类、奶类摄入量不足，两组之间粪检阳性率无显著性差异。结论 该调查人群发生贫血的主要原因是膳食结构不合理，造成机体叶酸、维生素B12缺乏。

　　【关键词】 贫血 巨幼细胞性贫血 叶酸 VB12 铁蛋白

　　ABSTRACT: Objective To explore influencing factors of anemia among the middle school students in Guanzhong rural regions of Shaanxi Province. Methods Totally 1 135 middle school students from two middle schools in Guanzhong rural regions of Shaanxi Province, were selected and investigated by dietary intake survey and anemia screening for the first stage of study. According to the WHO (2001) and UNICEF criteria, the group with anemic subjects we had screened was called anemic group, while age-sex matched non-anemic subjects were selected as control group for the next stage. During the second stage, fasting venous blood samples of all selected subjects for this stage were collected to perform routine blood test and to measure content of folic acid, vitamin B12 and ferritin in the serum. Fecal samples were also detected for parasitic infection. Results The anemia prevalence was 25.5%. Megacell anemia, maincell anemia and minicell anemia proportions were 45.2%, 51.6% and 3.2%, and deficiency rate of serum folic acid and vitamin B12 in anemic group was higher than that in control (P<0.05), but serum ferritin deficiency rate in anemic and control groups had no significant differences; grain intake was adequate, but vegetables, fruit, bean, egg, meat, poultry, fish and milk intakes were inadequate. Positive rate in fecal samples detected for parasitic infection had no significant differences between anemic and control groups (P>0.05). Conclusion Deficiency of folic acid and VB12 is the most important factor of the incidence of anemia and nutrients deficieny in the body is caused by improper dietary pattern.

　　KEY WORDS: anemia; megaloblastic anemia; folacin; cobalamin; ferritin

　　目前，贫血仍是全球以及我国患病率较高的公共卫生问题，尤其在农村地区[1-2]。而且导致贫血的原因亦不尽相同。上海市儿童青少年贫血主要是缺铁性贫血(iron deficiency anemia, IDA)[3]，而1984年对陕西省华阴地区农村人口的调查结果显示[4]，巨幼细胞贫血(megaloblastic anemia, MA)占48.18%，缺铁性贫血占13.58%，其他贫血为38.34%。同时，2005年陕西学生，城男、城女、乡男、乡女的贫血检出率比2000年分别提高了5.1%、4.7%、6.5%、2.7%[5]。因此，本课题通过横断面调查研究旨在探索陕西关中农村地区中学生贫血发生的原因，为预防工作提供信息和依据。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象

　　于2006年10-11月在陕西关中农村地区整群抽取淳化县官庄镇中学和渭南市临渭区大王乡中学1 135名学生进行膳食调查和贫血筛检，之前学生和家长需填写书面知情同意书。

　　依据血红蛋白的测定结果和2001年WHO和UNICEF制定的贫血诊断标准[6]，筛检出的贫血者作为贫血组，同时剔除患有感染性疾病，血液、泌尿、骨骼、肌肉等系统疾病者，以及近二个月服用过微量营养素补充剂者。并在非贫血者中选取与贫血者同年龄、同性别的个体作为非贫血组，贫血组及非贫血组例数各为126例，测定其平均红细胞体积、血清中叶酸、维生素B12、铁蛋白的含量，并留取粪便进行消化道寄生虫感染的检测。

　　1.2 膳食调查

　　采用七日膳食记录法，为了准确估算食物量，根据当地常用的食物种类以及餐具类型，制作成“膳食定量图册”作为现场膳食调查时参照。采用中国疾病预防控制中心营养与食品安全所研制的Version1.6营养计算软件分析膳食调查资料。

　　1.3 贫血筛检

　　采用氰化高铁法测定末梢血血红蛋白的含量。贫血的诊断依据2001年WHO和UNICEF制定的诊断标准[6]：5岁≤年龄<12岁，Hb<115 g/L;12岁≤年龄<15岁或15岁≤年龄，女性，Hb<120 g/L;15岁≤年龄，男性，Hb<130 g/L。

　　1.4 平均红细胞体积(mean corpuscular volume, MCV)的测定

　　采用Sysmex KX-21型自动血球计数仪。平均红细胞体积的正常人参考范围为80-100 fL[7]。

　　1.5 血清叶酸、维生素B12和铁蛋白的测定

　　采用放射免疫法，测定仪器FM-2000γ-免疫计数器为西安凯普机电有限责任公司产品，铁蛋白放射免疫分析试剂药盒购于天津市协和医药科技有限公司，维生素B12/叶酸放射免疫分析试剂盒购于美国Diasorin, Inc.。血清叶酸≤6 μg/L[8]、维生素B12<100 ng/L[9]、铁蛋白<12 μg/L[10]均表示相应的营养素缺乏。

　　1.6 粪便寄生虫和包囊的检查

　　采用直接涂片法和包囊碘液染色法检查，发现有蛔虫、钩虫、蛲虫、鞭虫卵和原虫包囊等任何一种及以上者即为寄生虫感染阳性。

　　1.7 统计分析

　　采用SPSS for Windows 13.0进行统计分析。计数资料的组间比较用χ2或Fishers Exact Test;计量资料两组间比较，采用t检验(方差不齐时用t′检验);热能、各类营养素摄入量占推荐摄入量(recommended nutrient intake, RNI)或适宜摄入量(adequate intake, AI)的百分比以及各类食物摄入量采用非参数秩和检验。

　　2 结 果

　　2.1 筛检人群的年龄、性别分布

　　筛检人数共有1 135人，其中男生501人，女生634人，男女性别比例为1∶1.27。年龄范围为12-18岁，平均年龄为(14.14±1.39)岁。

　　2.2 贫血检出率

　　贫血检出率为25.5%。在贫血检出者中，边缘性贫血(110/120 g/L≤Hb<120/130 g/L)、轻度贫血(90 g/L≤Hb<110/120 g/L)、中度贫血(60 g/L≤Hb<90 g/L)以及重度贫血(30 g/L≤Hb<60 g/L[11])的构成比分别为69.0%、26.3%、4.1%、0.6%，边缘性贫血与轻度贫血合计占95.3%。

　　2.3 贫血组和非贫血组的平均红细胞体积

　　贫血组平均红细胞体积均值高于非贫血组。贫血组MCV大于100 fL者(45.2%)多于非贫血组(19.8%) 贫血组和非贫血组平均红细胞体积的比较 贫血组和非贫血组平均红细胞体积正常与异常的构成

　　2.4 贫血组与非贫血组叶酸、维生素B12和铁蛋白水平的比较

　　贫血组与非贫血组之间血清叶酸含量以及叶酸缺乏率均有显著性差异，两组之间血清维生素B12含量无显著性差异，但贫血组维生素B12缺乏率高于非贫血组;贫血组与非贫血组之间血清铁蛋白含量以及铁蛋白缺乏率无显著性差异。 贫血组和非贫血组血清叶酸、维生素B12和铁蛋白含量的比较 贫血组和非贫血组血清叶酸、维生素B12和铁蛋白缺乏率的比较

　　2.5 平均红细胞体积与血清叶酸、维生素B12和铁蛋白水平的相关关系

　　在贫血组平均红细胞体积与血清叶酸、维生素B12含量有负相关关系，但与血清铁蛋白含量呈正相关。而在非贫血组平均红细胞体积与血清叶酸、维生素B12含量呈负相关关系， 而与血清铁蛋白无相关关系。平均红细胞体积与血清叶酸、维生素B12和铁蛋白水平的相关关系

　　2.6 学生的膳食结构和热能、营养素的摄入量

　　与中国营养学会制订的推荐摄入量[12]比较(该人群能量推荐摄入量平均值为2 528 kcal/d)，调查人群谷类摄入量是足够的，蔬菜、水果、豆类、蛋类、肉禽类、鱼虾类、奶类摄入量不足，尤其是动物性食品。经统计学检验，贫血组豆类摄入量低于非贫血组(Z=-4.074，P=0.002)，其他食物种类无组间差异(P>0.05)。平均每人每天各类食物的实际摄入量与推荐摄入量的比较

　　学生热能和各类营养素摄入量占RNI或AI百分比的均值()分别为硫胺素、烟酸、铁，均大于100%，热能95.38%，蛋白质91.00%，但硒、锌在60%-80%范围，维生素A、核黄素、维生素C、叶酸、维生素B12和钙均在60%以下，尤其维生素B12未达5%，贫血组和非贫血组热能和各种营养素摄入量无显著性差异(P>0.05)。

　　2.7 贫血组与非贫血组粪检的结果

　　未检出蛔虫、钩虫、鞭虫等蠕虫虫卵，但检出蓝氏贾第鞭毛虫包囊、溶组织内阿米巴包囊、结肠阿米巴包囊。贫血组检出阳性率为8.8%，非贫血组的阳性率为6.0%，两者之间无显著性差异(χ2=0.379, P=0.204)。

　　3 讨论

　　3.1 贫血流行情况及类型

　　调查人群贫血检出率为25.5%，高于2005年全国农村学生贫血检出率14.6%[2]，以及2005年陕西省学生的贫血检出率水平(城男、城女、乡男、乡女分别为12.3%、12.0%、22.0%、18.7%)[5]。贫血者中，边缘性贫血和轻度贫血占绝大多数(94.3%)，与全国、陕西省学生体质调研结果基本一致[5，11]。

　　巨幼细胞性贫血的特点为细胞呈现形态与功能均不正常的巨型改变，红细胞体积增大，而平均红细胞体积反映了红细胞体积的集中趋势，对鉴定红细胞体积的总体改变较为敏感。平均红细胞体积正常人参考值范围是80-100 fL。本研究结果表明，贫血组平均红细胞体积均值(95% CI：96.63-100.50)高于非贫血组(95% CI：94.27-96.52)，并且在贫血检出者中，MCV>100 fL、100-80 fL、<80 fL者的构成比分别为45.2%、51.6%、3.2%，说明45.2%的贫血者为大细胞贫血。巨幼细胞性贫血主要系体内缺乏维生素B12或叶酸所致，亦可因遗传性或药物等获得性DNA合成障碍引起[9]。由此提示该农村学生贫血发生可能的主要原因之一是叶酸或(和)维生素B12缺乏。

　　缺铁性贫血典型的红细胞形态变化是MCV降低，但早期和轻度缺铁性贫血者MCV可在正常范围内;而且有研究表明[13]，混合性营养不良者MCV亦在正常范围内。由此可见，该农村学生贫血发生的原因除叶酸或(和)维生素B12缺乏外，也可能有微量元素铁的缺乏，需要做机体叶酸、维生素B12、铁营养水平的测定进一步确定贫血发生的影响因素。

　　在非贫血者中平均红细胞体积大于100 fL的比例为19.8%。说明有一部分非贫血者的红细胞形态已发生巨型变化，此巨型变化是否因缺乏叶酸或(和)维生素B12引起，亦需要进一步探讨。

　　3.2 机体叶酸、维生素B12、铁营养水平与贫血的关系

　　结果表明，贫血组血清叶酸含量低于非贫血组(P=0.024)，而且贫血组血清叶酸、维生素B12缺乏率高于非贫血组(P<0.05)，贫血组与非贫血组之间血清铁蛋白含量以及血清铁蛋白缺乏率无显著性差异(P>0.05)。在所有血清铁蛋白被测者当中，只有2例血清铁蛋白含量低于12 μg/L，进一步说明叶酸、维生素B12是该人群贫血发生的原因，未发现铁缺乏是本次调查学生贫血发生的影响因素。表5显示，贫血者中，平均红细胞体积与血清叶酸、维生素B12含量有负相关关系。说明机体缺乏叶酸、维生素B12使红细胞体积增大，发生巨幼细胞性贫血，而且随着平均红细胞体积增大，同时血清铁蛋白水平亦增高，正符合发生巨幼细胞性贫血时，机体铁的负荷增加，血清铁、总铁结合力、运铁蛋白饱和度、血清铁蛋白均增高的规律[9]。根据贫血的细胞形态学分类以及血清学指标，可认为所调查农村学生贫血发生的主要原因是机体叶酸、维生素B12缺乏。

　　在非贫血组平均红细胞体积与血清叶酸、维生素B12含量有负相关关系，但与血清铁蛋白无相关关系。说明使非贫血者MCV增大的原因之一为机体叶酸、维生素B12缺乏。

　　3.3 肠道寄生虫感染与贫血的关系

　　结果显示，贫血组与非贫血组之间粪检阳性率无显著性差异。因此，未发现该调查人群寄生虫感染是贫血发生的原因。

　　3.4 贫血与膳食结构的关系

　　营养素摄入不足直接影响着青少年的生长发育。中国居民膳食营养素参考摄入量是衡量膳食质量的主要依据。一般认为[14]：儿童青少年能量摄入量能够满足RNI的90%以上才认为足够，低于90%为不足，低于80%为严重不足;对于蛋白质，当能量供应充足时，摄入量达RNI的80%以上为基本足够，如果蛋白质的供应仅为RNI的70%，能量供应又不能满足，就可能出现严重的缺乏症状。关于无机盐与维生素，如达到RNI或AI的80%以上，一般不会出现缺乏症状，但低于60%，很可能出现缺乏症状。本结果表明，学生热能和各类营养素摄入量占RNI或AI百分比的均值()分别为硫胺素、烟酸、铁大于100%，热能95.38%，蛋白质91.00%，但硒、锌在60%-80%范围，维生素A、核黄素、维生素C、叶酸、维生素B12和钙在60%以下，尤其维生素B12未达5%。说明钙、硒、锌、维生素A、核黄素、维生素C、叶酸、维生素B12在该人群有缺乏现象。除了叶酸、维生素B12以外，维生素A、核黄素、维生素C、锌、硒、钙严重摄入不足对贫血的发生也起到一定的促进作用[15]，应注重全面补充该人群所缺乏的营养素。至于贫血组和非贫血组热能和各种营养素摄入量无显著性差异，可能是膳食调查方法所致。

　　表6中显示，调查人群谷类摄入量是足够的，蔬菜、水果、豆类、蛋类、肉禽类、鱼虾类、奶类摄入量不足，尤其是动物性食品，根据营养素在食物中的分布[12]，可知导致钙、硒、锌、维生素A、核黄素、维生素C、叶酸、维生素B12摄入不足的原因是调查人群饮食单调，蔬菜、水果、豆类、动物性食品摄入量少，尤其是动物性食品。因此，贫血的发生与膳食结构不合理有密切的关系。

　　经统计学检验，贫血组豆类摄入量低于非贫血组(Z=-4.074，P= 0.002)，豆类含有丰富的核黄素、叶酸，如100 g干黄豆、豆腐(北)含叶酸分别为130.2 μg和39.8 μg，高于100 g面粉所含叶酸的量(20.7 μg)。因此，该地区学生提高豆类摄入量可以减低过高的贫血患病率。

　　4 结论

　　陕西关中农村地区贫血发生的主要原因是机体叶酸、维生素B12缺乏，造成机体营养素缺乏的原因是膳食结构不合理，蔬菜、水果、豆类、动物性食品摄入量都很低，尤其是动物性食品摄入极低。因此，改变现有的膳食结构，增加相应营养素的摄入是必需的。而且在经济不发达地区，增加豆类的摄入量是降低贫血患病率的有效措施。

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