心脏直视手术中不同血浆代用品对肝肾功能的影响
发表时间：2009-06-26 浏览次数：835次
作者：刘凤珍
作者单位：北京安贞医院体外循环科,北京 100029 【摘要】 目的 比较新一代中分子羟乙基淀粉（万汶）与琥珀酰明胶（血定安）用于体外循环（extracorporeal circulation,ECC）心脏手术对肝肾功能的影响，探讨两者在心血管手术中容量治疗的有效性和安全性。方法 选择50例行瓣膜置换术的患者，随机分为两组:分别为万汶组（W组，n＝25）和血定安组（X组，n＝25）。W组在ECC前、ECC中及ICU的整个围手术期间应用万汶作为ECC预充液和补充血容量的血浆代用品；X组为对照组，围术期应用血定安作为ECC预充和补充血容量的血浆代用品。观察两组患者临床恢复情况及围术期血浆胶体渗透压（COP）、肝肾功能等各项指标的变化 。结果 两组患者均痊愈出院，各项指标比较差别均无显著性意义（P>0.05）。结论 万汶、血定安均可安全用于心脏直视手术围术期的容量治疗。 【关键词】 心脏手术 体外循环 血浆代用品 羟乙基淀粉 琥珀酰明胶 Effect in Liver and Renal Function of Different Colloids in Patients Undergoing Cardiac Surgery LIU Feng-zhen, GONG Qing-cheng, LI Wei-ran, XING Jia-lin, LI Jia-wei, LI Jiao ( Department of Cardiopulmonary Bypass,Anzhen Hospital, Beijing 100029，China) Abstract: OBJECTIVE To compare the clinical effect to liver and renal function of using 6% hydroxyethyl starch 130/0.4 and 4% succinylated gelatin in heart surgery,and to investigate the efficacy and safety of these two artificial colloids fluids . METHODS 50 patients programmed for the elective valve replacement were randomized to receive 6% hydroxyethyl starch 130/0.4 (group W,n=25) and 4% succinylated gelatin (group X,n=25). The two fluids were used in priming heart-lung machine and intra-and postoperative plasma volume substitution. Colloid osmotic pressure(COP),levels of liver and renal function were measured perioperatively. RESULTS All the patients were recovery and discharged . There were no significant differences in the parameters between two groups. CONCLUSION There are no difference in the effect to liver and renal function between 6% hydroxyethyl starch 130/0.4 and 4% succinylated gelatin, they are all safe and effective in heart surgery. Key words： Cardiac surgery;Extracorporeal circulation;Volume replacement;Hydroxyethyl starch;Gelatin;Function 为避免传播血液感染性疾病，目前体外循环(extracorporeal circulation,ECC)下心脏直视手术围术期血容量补充和预充一般均选用人工胶体，如羟乙基淀粉及琥珀酰明胶等血浆代用品。早期羟乙基淀粉类制剂分子量大，会导致肾小管堵塞，大量应用对肾功能有一定损伤。羟乙基淀粉130/0.4（万汶）是新一代产品，已被大量应用于临床，但其对肝肾功能影响的报道较少。我们以血定安为对照，观察两者在心脏外科手术中对肝肾功能的影响。 1 资料与方法 1.1 临床资料 50例风湿性瓣膜病择期行瓣膜置换手术的患者随机分为两组：万汶组（W组）与血安定组（X组），每组25例。两组分别于ECC前静脉滴注、ECC中预充6%羟乙基淀粉130/0.4注射液(万汶)和4%琥珀酰明胶注射液（血定安）。两组患者一般临床资料见表1。
1.2 麻醉及ECC方法 两组患者均采用气管插管,静吸复合麻醉。使用Stockert或Jostra型人工心肺机,Medtronic 膜式氧合器; 常规建立ECC。ECC 中的流量维持在2. 4～2. 8 L/(min·m2 ) ,鼻咽温维持在31℃左右。在阻断心肌血流后采用高钾冷血停搏液灌注心肌,每隔30 min 灌注一次。待心内操作结束后，开始复温,心脏顺利复苏， 血流动力学稳定后脱离ECC。 1.3 给药方法 麻醉诱导后及术后根据患者中心静脉压状况、尿量和血浆胶体渗透压(COP)补充血浆代用品。ECC预充血浆代用品1000 ml、复方林格注射液300 ml、甘露醇250 ml、肝素1 mg/kg、20％人血白蛋白10 g。术后血红蛋白（HB）＜85g/L补充浓缩红细胞。停机后鱼精蛋白拮抗首剂为1∶1.1～1.4。两组病例应用万汶及血定安剂量具体数值见表2。 1.4 观察指标和标本采集 ① 麻醉诱导后、ECC 20 min、ECC结束前、手术结束时、进入ICU 6 h和20 h取静脉血标本检测血浆COP；② 分别于术前、术后1 d、术后5 d取静脉血检测谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐、尿素、尿酸水平；③ 检测术前、转机30min、术毕、ICU 2 h、ICU 6 h、ICU 20 h尿素氮水平。 1.5 统计学处理 应用SPSS 12.0进行统计学分析，所有数据均以均数±标准差(±s)表示，两组比较采用t检验。P<0.05为统计学差异有显著性。 2 结 果 全部患者在术中及术后未发生与两种胶体有关的过敏反应。两组患者均痊愈出院。血浆代用品用量为2000～3000 ml，万汶和血定安用量无明显差异，见表2。围术期两组血浆胶体渗透压的变化无明显差别，见表3。肝肾功能指标两组比较没有统计学差异，见表4、5。
3 讨 论
羟乙基淀粉与琥珀酰明胶是临床常用的人工胶体液，在心脏外科手术中多用于ECC的预充及围术期容量的管理。人工胶体避免了库血、血浆、人血白蛋白等血制品传播血液感染性疾病的风险，使用安表2 两组血浆代用品用量比表1 临床资料表3 围术期血浆胶体渗透压的变化表4 肝肾功能的变化表5 BUN的变化全方便，具有较好的扩容效果。但在临床使用中也有一些不良反应，如对机体凝血功能、肝肾功能的影响，过敏反应等。其中对肾功能的影响是人们关注、争论的热点。
大量应用羟乙基淀粉、明胶类人工胶体会造成不同程度的肾功能损害［1］。羟乙基淀粉本身并无直接的肾毒性,而是由于高分子量、高取代级引起的高胶体渗透压性急性肾衰竭。组织学表现为可逆性的肾小管上皮细胞肿胀。其原因可能是对脱水的病人使用高渗胶体后产生了高粘滞性的原尿。高粘滞性原尿在肾小管内流动缓慢、淤滞，最终堵塞肾小管［2］。
羟乙基淀粉130/0.4是新一代中分子羟乙基淀粉，与羟乙基淀粉200/0.5相比,它具有较低的分子量、低摩尔取代级、改进的C2/C6取代,这使其在体内代谢更快，更容易从肾脏排泄,对肾功能的影响小于羟乙基淀粉200/0.5［3］。Boldt［4］等将40例年龄>70岁行ECC心脏手术的患者分为2组，从麻醉诱导后至术后第2天分别给予羟乙基淀粉130/0.4或4%琥珀酰明胶,比较肾特异蛋白及肌酐清除率的基础值及术后24h的值。结果显示:输注羟乙基淀粉130/0.4后,肾功能及结构细胞没有变化;两组术后肾特异蛋白都有升高,恢复基线的过程和水平没有显著性差异，这说明两者对肾功能的影响无明显差异。Jungheinrich［5］等于2002年进行了一项前瞻性随机对照临床研究，19例不同程度的稳定非无尿性肾功能衰竭患者纳入研究。给药方法是30 min内输注单次剂量万汶500 ml。研究结果显示：万汶的血浆峰浓度和消除半衰期不受肾功能损害程度的影响。研究结论认为，只要有尿产生，即使严重肾功能受损的患者，也可以安全使用万汶而无血浆内蓄积。
文献中关于羟乙基淀粉130/0.4对肝功能影响的报道不多。反复应用羟乙基淀粉130/0.4可能导致严重的门脉高压、肝功能衰竭，这可能与羟乙基淀粉130/0.4蓄积在肝Kupffer细胞和肝细胞的溶酶体内有关［6］。
本研究将羟乙基淀粉130/0.4与4%琥珀酰明胶用于心脏外科手术中，结果两组围术期血浆胶体渗透压均维持较好，在正常范围内，但无统计学差异，说明两者均起到满意的扩容效果。两组肝肾功能指标均有不同程度的升高，但组间比较无统计学意义，说明两者对肝肾功能的影响无明显的差异。这也说明羟乙基淀粉130/0.4与4%琥珀酰明胶均可以安全的用于ECC心脏手术。
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