中西医结合治疗原发性肾病综合征临床观察

作者：姜国红，宋日新   

作者单位：大庆油田总医院，黑龙江 大庆 163001 【摘要】  　　目的：观察中西医结合治疗原发性肾病综合征的临床疗效。方法：将68例患者随机分为两组,对照组32例给予氢氯噻嗪、螺内酯、泼尼松、科素亚、洛伐他汀或非诺贝特和潘生丁治疗;治疗组36例在此基础上加用中药益肾汤,比较两组疗效。结果：治疗组总有效率为88.9%,对照组总有效率为71.9%,治疗组疗效高于对照组(P<0.05)。结论：中西医结合治疗原发性肾病综合征疗效确切,值得推广。 【关键词】  益肾汤 肾病综合征 中西医结合疗法　　肾病综合征（nephrotic syndrome,NS）病因分为原发和继发两大类，有多种病理类型及并发症，如感染，肾衰竭等，如病情得不到控制，病人预后不良。现代医学治疗常使用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂,但长期应用激素及免疫抑制剂会带来严重不良反应,尤其其中的“激素依赖型”停药后易出现复发。我们2006—08～2007—06采用中西医结合治疗成人原发性肾病综合征36例,疗效满意,现报道如下。　　1  资料与方法　　1.1  一般资料　　　本院收治患者68例,均符合《内科学》肾病综合征的诊断标准［1］:①尿蛋白大于3.5 g/d;②血浆白蛋白低于30 g/L;③水肿;④血脂升高。其中①②项必备,并排除狼疮性肾炎、糖尿病肾病等其他病因引起的继发性肾病综合征。随机分为治疗组和对照组, 治疗组36例,男26例,女10例；年龄24～58岁,平均(40.35±5.64)岁；其中轻度16例,中度20例;病程最短2个月,最长4 年,平均21个月;初发20例,复发16例。对照组32例,男22例,女10例；年龄29～57岁,平均(41.26±6.12)岁；其中轻度15例,中度17例；病程最短1个月,最长3a,平均20个月;初发21例,复发11例。两组患者在性别、年龄、病情程度和化验室指标、病情程度分级等方面比较无显著差异(P>0.05),具有可比性。　　1.2  治疗方法　　对照组选用醋酸泼尼松片,剂量为1mg/kg,每日8:00顿服,连服1个月逐渐减量,每0.5个月减10mg,减至10mg时继续服用1.5个月,总疗程为5个月;甘油三酯升高为主予非诺贝特片100 mg,每日3次；胆固醇升高为主予洛伐他汀20mg，每日一次于晚餐期间服用，无高血脂症后停用;潘生丁片50mg,每日3次,无蛋白尿后停用;根据病情加用其他治疗:利尿、降血压、抗感染。治疗组应用西药同对照组,同时加用益肾汤,基本方:黄芪50g、当归15g、党参30g、白术10g、茯苓20g、怀牛膝20g、丹参15g、陈皮15g、黄柏10g、女贞子20g、白花蛇舌草30g、薏苡仁30g。每日1剂,水煎分2次温服。阳虚偏寒者宜加熟地、桂枝、肉桂等；血瘀加益母草、川芎、地龙等；阴虚火旺加生地、地骨皮、知母、龟板等。　　1.3  疗效观察　　1.3.1  观察项目　　　治疗前后症状、体征变化及24h尿蛋白量、血白蛋白、总蛋白及肌酐、胆固醇、甘油三酯检测。　　1.3.2  疗效标准　　　参照“肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要”［2］。完全缓解(CR):多次测定尿蛋白阴性,定量≤0.2g/24h,血白蛋白正常或接近正常(血白蛋白≥35g/L),肾功能正常,肾病综合征临床表现完全消失;显著缓解(SR):多次测定尿蛋白定量≤1g/24h,血白蛋白显著改善,肾功能正常或接近正常;部分缓解(PR):多次测定尿蛋白有所减轻,定量≤3 g/24 h,血白蛋白有所改善,肾功能好转;无效(NR):尿蛋白与血白蛋白与治疗前比较无大改变,肾病综合征临床表现未消除,肾功能无好转;复发(RE):已获临床缓解的患者尿蛋白上升≥3.5g/d。

　　1.4  统计学方法　

　　记数资料采用x±s表示,治疗前后各项指标采用配对t检验。

　　1.5  结果    　　　　两组疗效比较，治疗组中完全缓解率和总有效率分别为24.4%和93.3%。均显著高于对照组的13.3%和63.3%(P<0.05)。治疗组明显优于对照组，见表1。两组治疗前后血尿生化指标变化比较，见表2。表1  两组临床疗效比较［例(略)］注：与对照组比较,*P<0.05。表2  两组治疗前后血尿生化指标变化比较(略)注:与本组治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,△P<0.05。

　随访中西医结合治疗组随访1年以上36例,复发4例,复发率11.1%;对照组随访32例,复发11例,复发率34.4%,并有8例病人有痤疮和或消化道症状,复发病人的诱因有5例为上呼吸道感染, 2例为劳累,2例为受寒。

　　２  讨论    　　肾病综合征（nephrotic syndrome,NS）中原发性主要是由各种肾小球疾病引起。目前西医治疗本病主要依靠激素,但糖皮质激素长期应用副作用和并发症多见,由于用量大、疗程长,患者易出现满月脸、向心性肥胖、痤疮、高血压、糖尿病、消化道出血、股骨头无菌性坏死、电解质紊乱、精神障碍及肾上腺皮质功能亢进等副作用。其中激素依赖型停药到一定程度后即复发，激素抵抗型激素治疗无效；细胞毒药物及环胞素副作用明显。而通过中西医结合治疗既可提高临床疗效,改善患者体质,同时能减轻或消除激素及其它西药的副作用。本病归属中医“水肿”中“肾水”范畴。《诸病病源候论。水中候》曰:“肾者主水”,《景岳全书。水肿论治》云:“凡水肿等证,乃肺脾肾三脏相干之病……而病本皆归于肾”。临床症状虽有偏肺、脾、肾之不同,但其病本在肾。特别是由于激素在临床的广泛运用,导致肾之气阴亏虚,热毒血瘀内阻者极为多见。我们运用补肾益气,清热活血之益肾汤加减治疗NS,方中以滋阴补肾、填精益髓之熟地和补气摄血、利尿消肿之黄芪为君药, 黄芪配当归［4］“夫黄芪乃补气之圣药，如何补血独效。盖气无形，血则有形。有形不能速生，必得无形之气以生之。黄芪用之于当归之中，自能助之以生血也。夫当归原能生血，何藉黄芪，不知血药生血其功缓，气药生血其功速，况气分血分之药，合而相同，则血得气而速生。”在肾病当中，当归配伍黄芪起补气活血之功。黄芪配牛膝《本草思辨录》谓：“黄芪与牛膝，皆根长二三尺，别录皆言利阴气。惟牛膝一茎直下而味苦酸平，黄芪一茎直上而味甘微温。故牛膝利阴气，是下利其阴气。黄芪利阴气，是从阴中拽阳而上而阴以利。牛膝有降无升，黄芪有升无降，皆屡验不爽。”在临床中对于肾病全身水肿气机不利者，用黄芪补气升提由下而上，牛膝引气机而下，疏利三焦水道，从而使气顺而水肿消。黄芪配陈皮，《和剂局方》谓：“老人秘塞：绵黄芪、陈皮（去皮）各半两。为末。每服三钱，用大麻子一合，研烂，以水滤浆，煎至乳起，入白蜜一匙，再煎沸，调药空心服，甚者不过二服。此药不冷不热，常服无秘塞之患，其效如神。”二药合用，补气理气，补中有疏。泻浊疗法是慢性肾病的基本疗法，以患者每日大便2～3次为度，对于体质较弱的老年患者，不宜用大黄攻下时，可用本药。方中黄芪、党参、白术具有健脾益肾、固护正气作用;丹参、牛膝、当归可活血化瘀,降低血液粘稠度,改善微循环,减少微血栓形成,降低血液中自由基对肾小球的损害改善肾小管的重吸收作用,促进肾功能恢复;茯苓、薏米健脾利湿,白花蛇舌草清热解毒。阳虚偏寒者即西医撤减激素至一定量时,多有出现不同程度的激素撤减综合征,表现为面色白、腰酸腿软、疲倦乏力,形寒肢冷、食欲不振、阳痿、舌淡白、脉沉弱等阳虚表现,此时宜加熟地、桂枝、肉桂等，桂枝化气行水；血瘀即本病并发血栓及栓塞，加益母草、川芎、地龙等，其中益母草活血利水。川芎辛香走窜行气,活血祛瘀止血。地龙通经络,利膀胱，难治性肾病综合征的低蛋白血症常并发高脂、高凝改变,可导致大量的微血栓在肾小球内沉积或肾静脉、股静脉血栓形成,活血化瘀类药可改善高凝状态,故方中运用活血化瘀药丹参、牛膝等以减少并发症发生；阴虚火旺即在用大剂量激素治疗的起始阶段,由于大剂量激素引起医源性肾上腺皮质功能亢进,患者常常会出现五心烦热、心悸失眠、头晕耳鸣、口干盗汗、舌红无苔、脉细数等阴虚火旺证候,此时宜给予滋阴养肾中药,如生地、地骨皮、知母、龟板等,以滋阴降火,减轻激素引起的阴虚火旺之症,减少不良反应的发生,改善全身情况,提高疗效［5］。激素敏感型应用滋阴降火中药可缓解不良反应；治疗后期水肿消退,激素久用易出现气阴两虚、湿热内蕴之征,用黄芪、党参、加用地骨皮、龟板、知母等益气养阴、清热利湿。

　治疗结果表明,肾病综合征患者在西药治疗基础上采用扶正祛邪、健脾益肾、活血利湿等中药治疗可起到协同作用,能增加激素效应,保护肾上腺皮质功能,有利于激素的逐步撤减,减少激素的副作用,提高疗效,减少复发。通过本组病例的临床治疗效果观察,采用中西医结合治疗,可互补其短。发挥各自优势,是一条有效的治疗途径。

【参考文献】  　　［1］王海燕.内科学 ［M］.北京:北京大学医学出版社,2005，694

　　［2］叶任高,陈裕盛,方敬爱.肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要［Ｊ］.中国中西医结合肾病杂志,2003,4(6):355357

　　［3］王莞尔,陆慰萱,谢满红.肾病综合征合并肺血栓栓塞三例［J］.中华结核和呼吸杂志, 1999,22(3):183185

　　［4］孙伟，高坤.黄芪治肾的研究［J］.中华中医药学刊,2008,2:241242

　　［5］叶任高.肾上腺皮质激素的合理用药［J］.新医学,1990,21(8):384