6%羟乙基淀粉行急性超容血液稀释对血电解质及酸碱平衡的影响

　　　作者：张明军,韩晗,邱丽琳,蒋秋蓉,金淑君   作者单位：解放军第546医院，新疆 马兰 841700

　　【摘要】 目的 探讨6%羟乙基淀粉溶液(HES，200/0.5)行急性超容血液稀释(AHHD)对机体血电解质及酸碱平衡的影响。方法 选择20例20～40岁、ASAⅠ～Ⅱ级择期五官科手术插管全麻患者，以6%HES15 ml/kg 扩容行中度血液稀释。于AHHD前、AHHD后、手术结束时测定Hct、Hb、血电解质及酸碱平衡指标进行比较。结果 AHHD后、手术结束时Hct、Hb较AHHD前显著降低，AHHD后Hct、Hb分别下降了23.1%和21.4%，达到中等程度血液稀释状态;AHHD后血K+浓度下降了13.65%，血Ca2+浓度也明显下降了39.80%，但均在正常范围内;AHHD前、后pH值及血Na+浓度变化差异均无统计学意义。结论 6%HES溶液行AHHD能有效地使Hct及Hb下降至靶水平，同时维持了机体血电解质的稳定及酸碱平衡，是一种安全有效的AHHD方法。

　　【关键词】急性超容血液稀释,血浆代用品,血液成分

　　Effect of Acute Hypervolemic Hemodilution by 6% of HES on Blood Electrolytes and Acidbase Balance

　　Zhang Mingjun, Han Han, Qiu Lilin, Jiang Qiurong, Jin Shujun

　　(Department of Anaesthesiology, PLA No.546 Hospital, Malan 841700, China)

　　Abstract： Objective To investigate the effect of acute hypervolemic hemodilution (AHHD) with 6% of HES on blood electrolytes and acid-base balance.Methods Twenty patients (ASA Ⅰ-Ⅱ, 20-40 years old) were selected and scheduled for ophthalmologic and otorhinolaryngologic operation under general anesthesia. They received 6% of HES (15ml/kg) for moderate hemodilution. Arterial blood samples were taken for determination of HCT, Hb, K+, Na+, Ca2+ and pH before and after AHHD, and at the end of surgical operation.Results HCT and Hb significantly decreased after AHHD. HCT and Hb descended respectively by 23.1% and 21.4%, which reached the state of moderate hemodilution. K+ and Ca2+ after AHHD were decreased by 13.65% and 39.80%, respectively, but within mormal limits. The variation of pH and Na+ before and after AHHD had no statistic difference.Conclusion AHHD with 6% of HES can make HCT and Hb decrease to target level effectively, while maintaining the blood electrolyte and acid-base balance. It is a safety and effect method for hemodilution.

　　Key words： acute hypervolemic hemodilution; plasma substitute; blood component

　　血液稀释作为外科手术中血液保护的一种理想方法已广泛应用于临床实践，它能有效地减少术中血液成分的丢失，同时较好地维持组织灌注与氧输送[1]。急性超容性血液稀释(acute hypervolemic hemodilution，AHHD)通过术前输入15～20 ml/kg 的胶体液，使机体血容量扩大20%～30%，从而达到减少自体血丢失，提高机体失血耐受性及节约用血的目的。本研究观察6%羟乙基淀粉(HES，200/0.5)行AHHD的有效性及其对血电解质和酸碱平衡的影响，并探讨其安全性。

　　1  对象和方法

　　1.1  对象

　　选择20例ASAⅠ～Ⅱ级择期五官科手术患者，年龄20～40岁，体重50～70 kg，身高161～172 cm。纳入标准：术前Hct≥35%～40%，Hb≥110～130 g/L，肝肾功能、心肺功能、血生化指标、凝血酶原时间(PT)、部分活化凝血酶时间(APTT)均在正常范围。排除标准：术前Hct<35%或Hb<110 g/L，心肺、肝肾功能或凝血功能异常者，内分泌功能异常者，ASA≥Ⅲ级，对羟乙基淀粉过敏者，术中预计出血量过大者。

　　1.2  方法

　　1.2.1  麻醉方法

　　术前30 min 肌注阿托品0.5 mg 及地西泮10 mg。进入手术室后监测血压(BP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)及心电图(ECG)。采用16G套管针行肘部静脉穿刺输液。随后以丙泊酚(propofol)6ug/ml行靶控输注(target controlled infusion，TCI)，芬太尼2 ug/kg、维库溴胺0.1 mg/kg 静脉注射行麻醉诱导及气管插管术。气管插管完毕采用20G套管针行桡动脉穿刺监测平均动脉压(MAP)并抽取血样本测定血气。麻醉维持采用丙泊酚3 ug/ml 行TCI，芬太尼每40～60 min 追加0.1～0.2 mg，维库溴胺每20～40 min 追加诱导量的1/2。以潮气量(VT)8～10 ml/kg、通气频率(f)12～16次/min、吸呼比1：2纯氧机械间歇正压通气(IPPV)。

　　1.2.2  AHHD方法

　　所有患者进入手术室后30 min 内输入10 ml/kg 乳酸林格液以补充禁食所失液体量，随后在15～30 min 内输入6%HES15 ml/kg 扩容行中度血液稀释，术中以8 ml/(kg·h)乳酸林格液维持输注补充正常所需量。所输入的液体均置入温水箱中保温达35 ℃，所有患者均用毛毯保温，以便排除低温对研究结果的影响。

　　1.3  监测项目

　　术中连续监测HR、SBP、DBP、MAP、SpO2、ECG、T;于AHHD前、AHHD后及手术结束时测定Hct、Hb、血电解质及酸碱平衡指标。

　　1.4  统计学方法

　　采用SPSS11.0软件包进行统计分析，所有数据先进行正态性检验，计量数据以均数±标准差(x±s)表示，不同时点参数比较采用重复测量方差分析。检验水准α=0.05。

　　2  结果

　　2.1  AHHD对Hct和Hb的影响

　　AHHD后Hct由(37.4±4.7)%下降至(28.8±2.8)%，Hb由(128.8±15.5)g/L下降至(101.3±9.9)g/L，分别下降了23.1%和21.4%，达中度血液稀释程度，手术结束时Hct和Hb虽略有上升但机体仍处于血液稀释状态，见表1。表1 AHHD前、后及术毕Hct和Hb的变化(略)

　　2.2  AHHD前、后及手术结束时血电解质及酸碱平衡变化

　　AHHD后血K+由(4.25±0.43)mmol/L下降至(3.67±0.30)mmol/L，下降了13.65%;血Ca2+由(1.96±0.48)mmol/L下降至(1.18±0.04)mmol/L，下降了39.80%;PaO2在AHHD后及手术结束时高达数百mmHg;AHHD前、后pH值、PaCO2及血Na+变化差异无统计学意义，见表2。表2 AHHD前、后及术毕pH、PaO2、PaCO2、K+、Na+、Ca2+的变化(略)

　　3  讨论

　　羟乙基淀粉(HES)由支链淀粉制成， 原料来自玉米淀第1期6%羟乙基淀粉行急性超容血液稀释对血电解质及酸碱平衡的影响 张明军，等粉，经加工处理后平均分子质量大约为200 000，克分子取代级大约0.5，即在支链淀粉的结构中每10个葡萄糖单位中约有5个羟乙基基团。由于其结构与糖原非常相似，因此可以预计HES有很高的躯体耐受性，过敏反应发生的可能性非常低，具有良好的稳定性，温度波动不会发生絮结作用。6%HES容量效应为等膨胀压性(非扩张性容量效应，扩容效力约为100%)，维持4～8 h，可有效改善循环及微循环，不被血清淀粉酶降解，主要从肾脏清除。

　　不同晶体液及胶体液其组成成分的理化性质不同，因此在血液稀释过程中，两类液体的血液稀释效果及对机体的影响也不同。晶体液由于其血管内滞留时间短、血管扩张效力小，因此需要输注3～5倍的液体才能满足血管内容量的扩张，增加了组织水肿、器官损伤的危险。胶体液血管扩张效力强，具有快速补充血容量、血管内滞留时间足够等特点，输入后可降低血液黏滞度，使外周阻力下降、心输出量增加，且无异常出血的征象[2～3]。因此本研究采用近年来广泛应用于临床的一种新型人工胶体6%HES溶液15 ml/kg 扩容行血液稀释，结果表明：Hct稀释后为(28.8±2.8)%，较基础值下降23.1%，Hb稀释后为(101.3±9.9)g/L，较基础值下降21.4%，达到中度血液稀释标准(Hct 25%～30%)。

　　本研究结果显示，血液稀释后钾离子及钙离子浓度明显降低，但均在正常范围内;PaO2在AHHD后及手术结束时高达数百mmHg，是插管全麻后纯氧机械通气的正常效应;pH值较AHHD前增加，但差异无统计学意义，pH值的增加可能与术中过度通气有关。血液稀释期间血流动力学指标在正常范围内波动，SpO2始终维持在正常水平。因此术中应用6%HES溶液15 ml/kg 行AHHD不会引起酸碱失衡和电解质紊乱。

　　综上所述，应用6%HES溶液行AHHD安全可靠，简单易行，能有效地达到预期的血液稀释程度，并能有效地维持血流动力学及机体内环境的稳定。但急性超容血液稀释用于心、肺、凝血及血管舒缩功能异常的病人时应严格掌握其适应证[4]，以充分发挥其血液保护作用，避免不必要的并发症，为病人及社会提供良好的医疗环境及医疗质量保证。

　　【参考文献】

　　[1] 孙怡,田玉科.血液稀释的分类应用极其对重要器官功能的影响[J].国外医学麻醉学与复苏分册,2002,23(5):310.

　　[2] Entholzner EK,Mielke LL,Plotz W,et al.Hypervolemic hemodilution as a means of preventing homologous blood transfusion.A simple alternative to acute normovolemic hemodilution[J].Fortschr Med,1994,11(2):410.

　　[3] Blod J,Suttner SW,Kumle B.Cost analysis of different volume replacement strategies in anesthesia[J].Inf Transf,2000,27(4):38.

　　[4] 屠伟峰，戴建强.急性等容血液稀释及其病理生理学效应[J].实用医学杂志,2003,19(3):222.