血液成分输血在产科DIC中的应用
发表时间：2010-11-12 浏览次数：463次
作者：谭轩，黎海澜，伍焕秀 作者单位：广西南宁市第八人民医院，广西南宁530001;广西壮族自治区人民医院，广西南宁530021
【摘要】目的 探讨产科急性弥漫性血管内凝血(DIC)的早期诊断和有效的救治方法，降低DIC的病死率。方法 对21例DIC的临床资料进行回顾性分析。结果 21例DIC并发者根据失血量及病情变化，输注红细胞悬液5～10u，新鲜冰冻血浆400～1600ml，冷沉淀4～10u，机采血小板1治疗量，经成分输血治疗后2～4h，出血明显减少，各项凝血指标显著改善，由于抢救及时，药物及血液成分使用得当，抢救成功19例，死亡2例，病死率为9.52%。结论 早期诊断，及时治疗，设专人管理输血，保证及时正确有效输血是成功救治产科DIC患者的关键。
【关键词】 血液成分输血 弥漫性血管内凝血
弥漫性血管内凝血(DIC)是一种由多种因素引起各种血液成分的平衡机制被破坏的病理生理过程，是产科严重的并发症。发病急骤，病情复杂而凶险，会导致严重产后出血及失血性休克，是导致产妇死亡的重要原因之一[1]。随着现代临床输血研究的进展，成分输血在产科DIC抢救中起着举足轻重的作用[2]。我院产科2003～2007年诊治DIC 21例，现探讨血液成分输血在产科DIC中的应用。
1 临床资料
1.1 一般资料 93例输血病例来自于2003～2007年我院妇产科住院孕、产妇，年龄18～39岁，平均29岁。病种：异位妊娠破裂、失血性休克;足月妊娠顺产，产后出血;中孕引产;稽留性流产;足月妊娠剖宫产羊水栓塞，前置胎盘，继发性宫缩乏力。发生DIC共21例，占22.58%。
1.2 治疗 参照产科DIC的处理原则，治疗产科原发疾病，尽早消除病因;合理应用抗凝剂，改善微循环，补充凝血因子，必要时抗纤溶治疗。肝素的应用要慎重，非高凝期应用肝素，反而加重出血。
1.3 成分输血 在积极治疗原发病和补充晶体液的基础上，根据实验结果按照“缺什么，补什么”的原则进行成分输血。当缺血量>1000ml，血红蛋白(Hb)<70g/L，同时伴有临床出血表现时，输注红细胞(RBC)悬液，当血小板计数PLT<50×109/L时输血小板，当纤维蛋白原<1g/L和血浆凝血酶原时间(PT)及活化部分凝血活酶时间(APTT)大于正常对照1.5倍时，输入新鲜冰冻血浆(FFP)和冷沉淀，每次输入FFP 400～600ml后，复查出凝血指标，以决定下次输注量，使出凝血指标维持到基本正常，白蛋白在正常低值，每输入红细胞悬液4～5u或FFP 400～600ml，即静脉注射葡萄糖酸钙1g。
2 结果
2.1 成分血的使用 21例DIC并发者根据失血量及病情变化，输红细胞悬液5～16u、新鲜冰冻血浆400～1600ml、冷沉淀4～10u、机采血小板1治疗量。
2.2 治疗效果 经成分输血治疗后2～4h，出血明显减少，各项凝血指标显著改善，21例DIC中，由于抢救及时，药物及血液成分使用得当，抢救成功19例，死亡2例。病死率为9.52%。
3 讨论
DIC是产科大出血中一种常见的并发症，尤其是在剖宫产手术中。常见于妊高征、胎盘早剥、羊水栓塞、胎死宫内、引产、产科脓血症、先兆子痫、子宫破裂等。孕中期流产易并发DIC，尤其胎死宫中的发生率更高。因组织促凝血酶原激酶从胎儿及胎盘中释放，进入母体循环中，造成凝血因子消耗，纤维蛋白溶解作用增加，消耗血小板而出血，导致产科DIC[3]。DIC时凝血和纤维溶解系统均被激活，导致凝血因子、纤维蛋白原和血小板缺乏，危及患者生命。因孕妇血中多种凝血因子和纤溶抑制物均反应性升高，而抗凝及纤溶物质却减少。特别是妊娠4个月以后，其血液的高凝状态日趋明显，故妊娠中、后期出现意外时易致DIC。如果怀疑有DIC，不要等待凝血试验的结果而耽误治疗。针对原因进行治疗并输注血液制品以控制出血[4]。直到原发病因已处理并维持足够的血小板和凝血因子水平。同时监测PT、TT、活化的凝血激酶时间、血小板计数、纤维蛋白原。如PT或APTT延长并且病人正在出血，可给予新鲜冰冻血浆，因其含有新鲜血液中全部的凝血因子，纤维蛋白原0.2%～0.4%，其它凝血因子0.7%～1% u/ml，可起到扩充血容量，补充凝血因子的作用;如纤维蛋白原低或APTT或TT延长，也可给予冷沉淀，每袋冷沉淀由200ml血浆制成，含Ⅷ因子80～100u，纤维蛋白原250～300mg;如血小板计数少于50×109/L，病人正在出血，也可给予浓缩血小板，同时补充红细胞，纠正贫血。因大出血消耗了大量的凝血因子、血小板和红细胞，如能及时补充，并结合其他治疗，可较快止血，从而挽救患者的生命。
重度妊高征并发DIC的输血，由于一般同时存在血液浓缩，所以在补充血容量时，全血需要常不多，而胶体扩容剂需要较多，如右旋糖酐40(兼有较好的疏通微循环作用)，血浆、白蛋白等，以及多种凝血因子，包括最常需要的单采血小板悬液、血纤维蛋白原、凝血酶原复合物及冷沉淀物等。重症胎盘早期剥离并发DIC的输血，重点在于：纠正出血造成的休克状态，补充血容量，以使母亲能经受住急症剖宫产手术。其输血主要需求是新鲜全血或包括血小板、红细胞悬液和血纤维蛋白原等凝血因子在内的较全面的成分血。稽留性流产需要输血一般是在清宫发生大出血时，此时不仅需要补充血容量和红细胞，更要注重血小板、纤维蛋白原和凝血酶原复合物等凝血因子的补充。羊水栓塞较少见，但病情特别凶险，母婴病死率极高。对于闯过“休克关”的幸存者，其主要矛盾是DIC，需要大量全血和凝血因子，同时根据患者处在DIC的高凝期还是继发纤溶期给予不同治疗[5]。
产科大出血可以在妊娠和围生期的任何时间发生，产科出血可能是不可预测的和大量的;另外，产后失血量大到一定程度时，凝血物质被大量消耗后，也会发展为DIC，这在临床上并不少见。产科急性DIC是产科严重的并发症，发病急，变化快，如不及时抢救，病人即可在短时间内死亡。所以，早期诊断，及时治疗，设专人管理输血，保证及时正确有效输血是成功救治产科DIC患者的关键[6]。
【参考文献】
[1] 乐杰.妇产科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2003：230.
[2] 聂咏梅，田兆嵩.产科出血并发症及输血治疗[J].中国输血杂志，2003，16(1)：62.
[3] 王密.病理学精解[M].2版.南宁：广西民族出版社，2005：219-223.
[4] 高峰.临床用血手册[M].北京：人民卫生出版社，2005：120-121.
[5] 张钦辉.临床输血学[M].上海：上海科技出版社，2000：267-268.
[6] 王锷，卢健芳.术中急性DIC的诊治[J].中国现代医学杂志，2002，12(18)：96.
