脑卒中认知障碍早期识别和康复护理研究

　　作者：范秀娟1，范静2 作者单位：(1.广西壮族自治区江滨医院保健科，广西南宁530021;2.广西医科大学第一附属医院血液科，广西南宁530021)

　　【摘要】 目的 研究脑卒中患者认知障碍的早期临床反应及认知康复训练的临床效果。方法 121例患者病情得到控制后的1个月时间内定期观察病人注意力、记忆力、情感、思维及智力等认知功能变化情况，63例认知障碍患者随机分为认知训练组(32例)及常规康复训练组(31例)，训练2个月后分别用简易智能状态检查(mini-mental state examination，MMSE)量表、Barthel及神经功能缺损指数对患者认知、运动功能分级及日常生活活动能力进行评定。结果 认知障碍患者病情稳定后5～7天左右出现注意力分散及记忆力下降趋势，且下降趋势明显，12～17天左右出现情感淡漠、思维淡漠及智力下降等认知功能障碍。两组患者训练2个月后，认知训练组的MMSE评分、Barthel及神经功能缺损指数均明显改善，优于常规康复训练组(P<0.05或P<0.01)。结论 脑卒中早期认知障碍的识别及认知行为康复训练对早期诊断、病情的改善进展有非常重要的应用价值。

　　【关键词】 脑血管意外;认知障碍;早期识别;康复训练;康复护理

　　Early identification and rehabilitation on stroke patients with cognitive disorders

　　FAN Xiu-juan1, FAN Jing2

　　(1. Department of Health Care, Jiangbin Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning,

　　Guangxi 530021, China; 2. Department of Hematology, the First Affiliated Hospital of

　　Guangxi Medical University, Nanning, Guangxi 530021, China)

　　Abstract: Objective To study the early identification and the effectiveness of cognitive rehabilitation on patients with stroke associated with cognitive disorders. Methods The attention, memory, emotion, thinking and intelligence of 121 patients were regularly observed within one month after stroke-control. 63 cases of them with cognitive disorders were randomly divided into cognitive training group (32 cases) and conventional rehabilitation training group (31 cases). Mini Mental State Examination(MMSE), modified Barthel and neurological deficit index were used to evaluate the two groups of patients' cognition, movement function and daily life ability after 2-month training. Results Patients with cognitive disorders occurred distraction, memory decline after 5～7 days of stroke stability, emotional indifference, apathy and intellectual decline after 12～17 days of stroke stability. The differences in the assessment of MMSE, Barthel and neurological deficit index between the two groups after 2-month training were significant (P<0.05 or P<0.01). Cognitive training group was superior to conventional rehabilitation training group. Conclusion Early identification and cognitive rehabilitation training play important roles on early diagnosis and improving the progress of disease on patients with stroke associated with cognitive disorders.

　　Key words: cerebrovascular accident; cognitive disorders; early identification; rehabilitation training; rehabilitation nursing

　　脑卒中是严重威胁人类健康的疾病之一，其病死率和致残率极高。病变后，除造成肢体活动障碍、言语功能障碍外，多伴有认知功能障碍，严重影响了病人的生存质量，增加社会和家庭负担[1]。目前临床研究表明脑卒中后认知障碍的早期识别及认知功能的训练对脑损伤患者功能恢复有着重要意义，笔者对广西地区121例脑卒中患者的早期认知功能进行了研究，并观察合并认知障碍的脑卒中患者在常规康复训练的同时，增加认知功能训练后对其认知功能及日常生活能力的影响，为脑卒中患者认知功能损害的早期预防和康复护理提供理论依据。

　　1 对象和方法

　　1.1 对象 研究对象121例选自2003～2008年住院的脑梗塞或脑出血患者，其中男84例，女37例，年龄43～70岁，平均60.4岁。病例均符合1995年全国第四界脑血管病诊断标准学术会议通过的脑血管病的诊断标准，并经头部CT或MRI证实。患者入院后经过治疗，病情稳定。

　　1.2 方法

　　1.2.1 认知障碍早期观察 住院患者病情得到控制后的1个月时间内定期观察病人注意力、记忆力、情感、思维及智力等认知功能变化情况，对比伴有与未伴有认知障碍脑卒中患者早期认知能力变化趋势，并做相应记录。

　　1.2.2 认知障碍诊断标准 由从事医学心理测验的专职人员(1名副主任医师)对所有受试者分别应用龚耀先修订的《韦氏成人智力量表》进行认知测试。总量表分(FIQ)>90分为正常，总量表分<90分被认定有认知障碍。

　　1.2.3 认知障碍患者认知功能训练分组及方法

　　1.2.3.1 分组情况 121例患者住院1个月后，63例患者确诊为伴有认知功能障碍，其中男43例，女20例，年龄44～70岁，文化程度：文盲6例，小学17例，中学以上40例;将63例认知障碍患者随机分为认知训练组(32例)及常规康复训练组(31例)，两组之间差异无显著性。

　　1.2.3.2 常规康复训练 　　常规康复训练组包括转移训练、平衡训练、肢体摆放及步态训练等。关心爱护患者，尊重患者的人格，避免使用“呆傻、愚笨”等词语。采用安慰、鼓励、暗示等方法给予开导。对情绪悲观的患者介绍一些治愈的典型病例。以唤起患者战胜疾病的勇气和信心。对生活有困难的患者，积极主动给予照顾，热情护理，以实际行动温暖他们的心灵。

　　1.2.3.3 认知训练法 　　认知训练组除包括常规康复训练外，根据患者的病情和文化程度给予一对一的认知功能训练，包括：①注意力的行为训练：使用电脑游戏、专门编制的软件、虚拟的应用、视觉跟踪及猜测游戏等。②记忆力的再训练：临床上最常用的治疗措施是补偿性策略，如写记事本、记日记、策划等外部刺激法，应用图片刺激法、首词记忆法、组块、联想、时空顺序、编故事等内部刺激方法提高患者记忆效果，合并药物辅助治疗。③视觉/空间知觉障碍的康复治疗：使用划消作业，使患者双眼在视野范围内不断地交换注视点，提高寻找并追踪目标的能力。在患者的注视下用手、粗糙的毛巾、毛刷、冰或振动按摩器摩擦患侧上肢：患者用健侧手在注视下摩擦患侧上肢。患者忽略障碍未恢复前，同时采取代偿及环境适应的关注和训练，在忽略侧一方增加患者对患侧的关心和注意。④执行功能障碍的康复治疗：定向及对任务终止的留意状态(stop);目标的制定及详细说明(define);步骤(1ist the steps);学习并按照这个步骤(1earn steps);检查(check)是否按计划完成任务。每次训练时间持续1h。

　　1.3 检测指标

　　1.3.1 认知功能测试 认知训练组和普通康复治疗组均采用简易精神状态检查法(Mini-Mental State Examination, MMSE)[2]检查患者的认知功能。认知障碍的判定标准为上海精神卫生中心制定：MMSE量表中满分为30分，文盲得分≤17分为有认知障碍，小学文化得分≤20分为有认知障碍，初中及以上文化得分≤24分为有认知障碍[3]。认知障碍程度判断标准为：13～23分为轻度认知障碍，5～12分为中度认知障碍，<5分为重度认知障碍[4]。

　　1.3.2 日常生活能力测试 日常生活活动能力采用Barthel指数记分法(Barthel Index，BI)[5]。Barthel指数记分表中满分为100分，60～95分为轻度功能障碍，4l～60分为中度功能障碍，≤40分为重度功能障碍。

　　1.3.3 神经功能缺损评分 参照脑梗塞患者临床神经功能缺损程度评定标准：神经系统症状和体征大部分消失，可独立行走，生活完全自理为0～15分;神经系统症状和体征大部分消失，在别人搀扶下可站立，生活不能自理为16～30分;智力康复训练组治疗后无明显变化或经治疗症状体征加重为31～45分[6]。

　　1.3.4 疗效评估标准 ①好转：检测结果好于原始检测结果;②无进展：检测结果相同于原始结果;③恶化：检测结果劣于原始结果。好转和无进展为有效。

　　1.4 统计学方法 使用SPSS 12.0软件统计，均数的显著性检验用t检验，频率分布采用χ2检验，等级资料使用秩和检验。

　　2 结果

　　2.1 认知障碍早期观察结果 121例患者脑卒中确诊63例(52.07%)认知障碍。通过每天观察病人注意力、记忆力、情感、思维及智力等认知功能变化情况后，发现认知障碍患者病情稳定后5～7天左右出现注意力分散及记忆力下降趋势，且下降趋势明显，12～17天左右出现情感淡漠、思维淡漠及智力下降等认知功能障碍。

　　2.2 认知训练组及常规康复训练组MMSE、Barthel及神经功能缺损指数评分比较 训练1个月左右时，认知训练组较常规康复训练组的MMSE评分与Barthel指数差异有高度显著性(P<0.01)，但神经功能缺损指数评定的差异无显著性(P>0.05);训练结束2个月后，认知训练组的MMSE评分、Barthel指数较康复训练组差异有高度显著性(P<0.01)，神经功能缺损指数明显改善，差异也有高度显著性(P<0.01)，见表1。

　　2.3 疗效评估结果 两组康复治疗2个月后疗效比较差异有高度显著性(P<0.01)，见表2。

　　3 讨论

　　3.1 脑卒中易引起认知障碍 最新调查结果表明，卒中后的认知功能障碍发生率为48.38%～61%[7]。脑卒中患者常并发认知功能障碍，这种血管性认知障碍(vascular cognitive impairment，VCI)是由脑血管病危险因素(如高血压、糖尿病和高血脂等)、明显(如脑梗塞和脑出血等)或不明显的脑血管病(如白质疏松和慢性脑出血)引起的从轻度认知障碍到痴呆的一大类综合征。脑卒中可以分为缺血性和出血性，前者指因血管狭窄或闭塞导致脑缺血，后者指因血管破裂导致脑出血。因长期缺血导致慢性脑功能损害而引起认知功能(包括注意、记忆、情感、思维、智力等)障碍，导致社会活动能力进行性降低。因此早期诊断、早期干预及康复护理，在延缓、改善病情进展有非常重要的意义。表1 认知训练组与常规康复训练组训练前后MMSE、Barthel及神经功能缺损指数评分比较注：与常规训练组比较，a:t=9.10,b:t=4.29,c:t=7.05,d:t=9.40,e:t=6.20，P均<0.01表2 认知训练组与常规康复训练组疗效比较 注：uc=2.32，P<0.01

　　3.2 认知障碍的临床症状 本组研究结果显示，63例脑卒中患者确诊为认知障碍，占病例数的52.07%。在121例病情稳定脑卒中住院患者确诊认知障碍之前，每天观察病人注意力、记忆力、情感、思维及智力等认知功能变化情况，结果发现认知障碍患者病情稳定后5～7天左右出现注意力分散及记忆力下降趋势，且下降趋势明显，12～17天左右出现情感淡漠、思维淡漠及智力下降等认知功能障碍。VCI患者由于记忆力减退，继而影响其注意力的集中，心理也往往发生异常变化，表现出忧郁、消极、淡漠、孤独等心理状态。一般认为，脑组织有关认识功能区域对缺血、缺氧较为敏感[8]，推测脑卒中患者可能由于冠状动脉血流不畅，脑部供血不足而导致脑组织及神经系统进行性损害，进而出现认知障碍。

　　3.3 治疗策略及方法 　　认知能力是影响脑血管病全面康复的重要因素，认知能力和运动功能在脑血管病预后评定中具有同等重要的预测价值。功能恢复可以通过新的学习获得理论化，所以认知训练的模式应该应用以信息处理理论为基础的教学工具。认知康复的治疗策略分为功能性重建和功能性代偿。恢复性策略旨在通过反复训练重建丧失的功能，侧重于改善某种特定的功能;而代偿性策略侧重于对已有的认知障碍的适应，努力发展内在的替代物或(和)外在的辅助物。传统的认知再训练由治疗师指导患者，一对一进行，其主要目的是教患者一个治疗策略。在常规康复训练的同时给予患者有针对性的认知功能训练，能显著提高患者的认知功能，有助于患者对自身问题的客观认识，充分理解康复的重要性，积极地投入到康复训练中，更准确地执行和掌握肢体功能的训练，从而促进其运动功能的康复及日常生活活动的进行。

　　3.4 辅助认知功能训练的优点 　　本研究结果显示在常规康复训练的同时给予患者有针对性的认知功能训练，其认知功能较单纯进行常规康复训练的患者有明显改善(P<0.01);同时研究也表明两组患者的Barthel及神经功能缺损指数均有明显改善(P<0.01)，提示认知功能训练有利于脑卒中后认知障碍患者运动功能的改善。同时，在32例给予认知训练的患者中，有7例好转，11例病情得到控制，有效率为56.25%，显著高于常规康复训练组(32.26%)(P<0.01)。原因可能为经过有针对性的注意力、记忆力、视觉及执行功能重复训练后在脑中形成特定的运动程序，另一方面，随着冠状动脉血液代谢加快，脑部供氧有所改善，脑细胞功能得到恢复，认知障碍得到改善。

　　总之，脑卒中早期认知障碍的识别及认知行为康复训练对早期诊断、病情的改善进展有非常重要的应用价值，为了更好地改善患者的认知功能，降低认知障碍的发生率，应针对这些疾病进行综合性防治，以便更好地提高患者生活质量。

　　【参考文献】

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　　[5] 卓大宏.中国康复医学[M].北京:华夏出版社,1990:144-147.

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