自体外周血干细胞移植、生物治疗、长间歇维持化疗序贯治疗恶性血液病的临床研究

　　作者：张诚 陈幸华 张曦 高蕾 彭贤贵 孔佩艳 刘林 刘红 王武 王庆余 作者单位：(第三军医大学新桥医院血液科，重庆 400037)

　　【摘要】 目的 评价自体外周血干细胞移植治疗高龄恶性血液病的疗效。方法 将60例老年患者分为移植组与非移植组，其中移植组的34例高龄恶性血液病患者首次缓解并经3～4个周期强化治疗后，行自体外周血干细胞移植，预处理方案采用MAC、M及CY+TBI，造血重建后予以大剂量IL2行生物治疗4个疗程，之后每3～4个月予以长间歇维持化疗1次，常用方案包括TA、MA、MP、CTOD等;非移植组的26例患者采用常规的化疗治疗。结果 34例患者移植后均成功重建造血，无一例移植相关死亡。移植后维持化疗满2年的患者有20例，有10例复发(50%)，其中6例死亡。34例患者中16例复发(47.1%)，其中死亡8例。3年无病生存率为(43.0±7.1)%。26例常规化疗的患者中20例复发(76.9%)，其中有12例死亡，3年无病生存率为(19.2±6.2)%。结论 自体外周血干细胞移植、生物治疗、长间歇维持化疗序贯治疗高龄恶性血液病，治疗相关死亡率低，无病生存率较高，可作为改善高龄恶性血液病治疗效果的重要措施。

　　【关键词】 自体外周血干细胞移植;患者;恶性血液病;生物治疗;化疗

　　基金项目：重庆市医学重点学科建设基金(No.2006C028);第三军医大学附属新桥医院“1520人才工程”专项基金

　　Clinical study on autologous peripheral blood stem cell transplantation used in the advanced age patients with malignant hemopathy

　　ZHANG Cheng, CHEN XingHua, ZHANG Xi, et al.

　　Department of Hematology, Xinqiao Hospital, the Third Military Medical University, Chongqing 400037, China

　　【Abstract】 Objective To evaluate the clinical efficacy of autologous peripheral blood stem cell transplantation (autoPBSCT) in advanced patients with malignant hemopathy. Methods Sixty patients were divided into transplantation and nontransplantation groups. The thirtyfour advanced patients with malignant hemopathy as transplantation group received autoPBSCT after first remission induction and three/four courses intensification treatment. After autoPBSCT, patients received high dose of IL2 treatment for 28 days and longinterval maintenance therapy per 3～4 months. TA, MA, MP and CTOD were the frequently used treatment prescription. For nontransplantation group the twentysix patients received the conventional chemotherapy. Results Thirtyfour patients had rapid hematopoietic reconstitution after autoPBSCT. There was no hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) related death. After two years of longinterval maintenance therapy, ten of twenty patients were relapse (50%), including six died patients. Sixteen of thirtyfour patients were relapse (47.1%), including eight died patients. The 3 year diseasefree survival (DFS) was (43.0±7.1)%. Twenty of twentysix patients with conventional chemotherapy were relapse (76.9%), including twelve died patients. The 3 year DFS was (19.2±6.2)%.Conclusions AutoPBSCT combine with longinterval maintenance therapy could be used as an important treatment owing to its low HSCT related death and relatively long DFS.

　　【Key words】 Hematopoietic stem cell transplantation; Advanced patients; Malignant hemopathy; Biotherapy; Chemotherapy

　　恶性血液病患者耐药基因表达高，常规化疗完全缓解后复发率高，长期存活者极少。异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,AlloHSCT)是目前血液系统恶性肿瘤的唯一根治方法〔1〕。但异基因造血干细胞移植的风险性大，移植相关死亡率高并且要找到合适的供者相当困难，而高龄患者存在不同程度器官功能减退，可能无法耐受异基因干细胞移植的预处理措施;自体外周造血干细胞移植具有移植风险性小，造血及免疫重建快，移植相关死亡率低等特点，是治疗高龄患者恶性血液病的一个最理想选择。我院自2000年7月至2006年8月对60例首次诱导缓解的老年恶性血液病患者中的34例进行连续3～4个周期强化治疗之后，行自体外周血干细胞移植(autoperipheral blood stem cell transplantation,AutoPBSCT)，移植后行生物治疗及长间歇常规剂量化疗维持2年，取得了较好的治疗效果。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 恶性血液病患者60例。病例入选标准：病例入选标准为年龄大于50岁，无严重心、脑、肺、肝、肾等脏器功能障碍，能耐受较大剂量放、化疗。对非移植组患者进行常规化疗治疗。诊断及疗效标准参照文献〔2〕。恶性血液病患者60例。移植组34例，男18例，女16例，年龄50～65岁，平均年龄58.7岁。确诊时骨髓异常细胞比例中位数为0.81(0.72～0.96)。多发性骨髓瘤(MM)8例，分期及分型情况：IgG 5例、IgA 3例，Ⅱ期3例、Ⅲ期5例。急性非淋巴细胞白血病(ANLL)12例，其中M1 1例，M2 4例，M4 2例，M5 2例 M6 3例。Hodgkin(HD)1例，非Hoagkin淋巴瘤(non Hodgkin lymphoma，NHL)13例;淋巴瘤病理分型按1985年成都会议工作分类法，中度恶性6例，高度恶性8例;临床分型采用AnnArborl临床分期，其中Ⅱ期1例，Ⅲ期9例，Ⅳ期4例。

　　非移植组26例，男16例，女10例，年龄50～82岁，平均年龄65.7岁。MM 5例，分期及分型情况：IgG 3例、IgA 2例，Ⅱ期1例、Ⅲ期4例。ANLL 8例，其中M1 1例，M2 4例，M4 1例，M5 1例 M7 1例;NHL 13例，淋巴瘤病理分型中度恶性5例，高度恶性8例;临床分型Ⅱ期2例，Ⅲ期9例，Ⅳ期2例。

　　1.2 治疗方案 入选恶性血液病患者进行首次诱导缓解，中位诱导缓解时间为18(12～35) d，巩固强化3～4个疗程。之后进行自体外周血造血干细胞动员及采集，动员后10(5～30) d行自体外周血干细胞移植，确诊至AutoPBSCT中位时间为126(103～187)d。移植后予生物治疗，之后3～4个月予以常规剂量化疗治疗维持2年，常用维持方案包括TA、MA、MP、CTOD等。对非移植组患者进行常规的维持化疗治疗。

　　1.3 造血干细胞的动员、采集、处理和保存 入选患者采用化疗联合GCSF动员外周血干细胞。白细胞计数降至最低谷开始回升时，给予国产GCSF(5～10 μg/Kg)进行动员，在第6～8天白细胞回升至>5.0×109/L时开始使用CS3000血细胞分离仪采集PBSC，连续采集2～4 d，将所采集的PBSC置-80℃深低温保存。

　　1.4 预处理方案 ANLL采用MAC方案(M：马法兰，70～80 mg/m2×2 d;A：阿糖胞苷，2 g/d×3～4 d;C：环磷酰胺 50～60 mg/kg×2 d);MM采用M方案(M：马法兰200 mg/m2);淋巴瘤采用CY+TBI方案〔(CY：环磷酰胺 60 mg/Kg×2 d;TBI：全身照射 8.5～9.0 Gy(分次)〕。TBI分2 d进行，剂量率控制在0.05 Gy/min以下，TBI时对双肺、双眼及腮腺进行屏蔽，使双肺受照总剂量为7.5 Gy，双眼和腮腺为5.0 Gy。上述剂量根据不同患者的具体情况有所调整。

　　1.5 支持治疗与并发症防治 患者住无菌层流病房，常规颈内静脉插管给予胃肠外营养。预处理第1天，在输用CTX的第0、4、8、14 h予以美斯钠(Mesena)(每次使用量为环磷酰胺总量的20%)预防出血性膀胱炎，口服三维康预防真菌感染，复方新诺明预防卡氏肺囊虫感染，氟哌酸清洁肠道;静滴复方丹参注射液16 ml/ d和低分子右旋糖苷注射液250 ml/d预防肝静脉闭塞病(VOD)。Hb<80 g/L者输注照射后红细胞悬液;PLT<20×109/L或有活动性出血时，输注照射后单采血小板悬液。于回输造血干细胞第2天加用rhGCSF(300 μg)促进造血重建。

　　1.6 生物治疗 于造血重建后2 w，使用大剂量白细胞介素2(IL2) 100wu VD qid，5 d为1疗程，共4个疗程。少数患者出现发热，给予奈普生胶囊0.125 g口服后缓解，无1例患者发生毛细血管渗漏综合征。

　　1.7 移植后长间歇维持治疗 患者经自体外周血造血干细胞移植及大剂量IL2治疗后，继续长间歇常规化疗维持，化疗方案原则上采用标准剂量联合化疗。治疗方案的选择遵循以下原则：既往治疗有效的方案、采用新的化疗药物进行组合、兼顾患者生活质量、减少第二肿瘤发生可能性等。常用方案有：TA、MA、MP、CTOD等。于移植后第1年，每3个月强化1疗程，移植后第2年，每4个月强化1疗程，治疗2年终止治疗。

　　1.8 累积生存期评定标准 累积生存时间以患者确诊恶性血液病时为起点，以死亡时间为终点，存活者统计至2006年10月。

　　2 结果

　　2.1 外周血干细胞动员采集效果及移植后造血重建情况 动员期间，白细胞降至最低的时间为化疗后5～8 d，PBSC采集的开始时间为化疗后第10～12天，使用rhGCSF共5～8 d，每例连续采集2～4 d，采集的单个核细胞为5.27(4.00～10.00)×108/kg，CD34+细胞为2.75(1.16～6.58)×106/Kg，苔盼蓝拒染率98.16%(96～100%)。经过预处理，34例患者均发生严重骨髓抑制，移植后第4(3～7)天白细胞降至0;第13(9～16)天中性粒细胞恢复至>0.5×109/L;第15(9～26)天血小板恢复至>50×109/L。34例患者造血干细胞移植后均重建造血。

　　2.2 移植相关并发症 预处理后，34例均有明显恶心、呕吐，2例出现腹泻水样便，4例出现肛周感染，6例发生口腔溃疡，1例发生毛细胆管性病毒性肝炎，21例骨髓抑制期出现发热(37.4～39.8℃)，16例发现皮肤、黏膜有出血点。无间质性肺炎、出血性膀胱炎和肝静脉闭塞病发生。各脏器预处理相关毒性分级情况：心脏、膀胱、肾脏、肺、中枢神经分级34例均为0级;肝脏分级27例为0级，7例为Ⅰ级;口腔分级28例为0级，6例为Ⅰ级。上述移植相关并发症经治疗后均治愈或好转，移植相关病死率为0。

　　2.3 疗效 34例患者中16例复发(47.1%)，中位复发时间为移植后456(51～940)d，复发患者中有8例死亡，均对化疗耐药，于复发后63(42～98)d 死亡，死亡中位时间为确诊后496(241～1 156)d;复发与非复发患者确诊时骨髓中异常细胞比例差异无显著性(P<0.05)。移植后维持化疗满2年的患者有20例，有10例复发(50%)，其中6例死亡;其余10例患者均于移植后2年停止治疗，至今病情稳定。3年无病生存率为(43.0±7.1)%。在12例ANLL患者中，6例复发(50%)，其中4例死亡。在8例MM患者中，4例复发(50%)，其中2例死亡;复发患者中Ⅱ期1例，Ⅲ期3例，死亡者中均为Ⅲ期患者。在14例淋巴瘤患者中，6例复发(43%)，其中2例死亡;复发者中Ⅲ期3例，Ⅳ期3例，死亡者均为Ⅳ期患者。

　　26例常规化疗的患者中20例复发(76.9%)，其中有12例死亡，3年无病生存率为(19.2±6.2)%。5例MM中，有5例复发(100%)。8例ANLL中，有7例复发(87.5%)。13例NHL患者中，有8例复发(61.5%)，其中Ⅲ期6例，Ⅳ期2例。

　　3 讨论

　　高龄恶性血液病属于高危重症，其对化疗药物敏感性差，缓解后复发率高，骨髓增生程度欠佳、免疫力低下及不同程度存在多种器官功能的障碍，病死率高，预后差。高龄ANLL应用标准化疗方案，缓解率为40%～65%，无病生存期小于12月〔3〕，3年无病生存率小于15%〔4〕，即使目前在更有效的化疗药物和支持治疗下，也没有取得更好的结果〔5，6〕。高龄淋巴瘤患者常因感觉迟钝不能早期发现，就诊时往往已为晚期，以Ⅲ、Ⅳ期为多，常规化疗的有效率为40%～60%，完全缓解率低于5%，中位存活期不超过3年。高龄多发性骨髓瘤患者即使对常规化疗有效，但维持治疗的无进展生存期(PFS)为14个月，总生存期(OS)为37个月,而无维持治疗的患者分别为2个月和26个月〔7，8〕。为此，国内外的专家都在积极寻找治疗高龄恶性血液病的更有效的方法。

　　对大于50岁的健康干细胞供者或干细胞移植患者被认为是高龄人群〔9，10〕。本文将大于50岁，没有严重的重要脏器功能障碍、诊断明确，经化疗首次诱导缓解后行自体外周血干细胞移植的恶性血液病患者作为研究对象。我们在考虑疗效的前提下，兼顾改善患者生活质量，采用自体外周血干细胞移植、生物治疗、长间歇维持化疗的方法序贯治疗高龄恶性血液病患者。本观察组入选患者均为首次诱导缓解的高龄恶性血液病患者，经3～4 个周期强化治疗后，行自体外周血干细胞移植。34例病人移植后均顺利重建造血，移植过程中无出血性膀胱炎、间质性肺炎、肝静脉闭塞病等并发症发生，无一例死于移植相关并发症。

　　恶性血液病患者获CR后，经各种方法检测证实存在微小残留肿瘤细胞，而长期化疗可出现耐药的肿瘤细胞亚群，这是引起复发的根源。故缓解后治疗清除这些细胞对延长DFS乃至达到治愈甚为重要。因此，我们对首次化疗达到缓解的患者，进行3～4个周期的强化治疗后进行自体外周血干细胞移植，这样既可以进一步将体内的肿瘤细胞杀灭，又可以防止长期化疗导致肿瘤细胞的耐药。由于自体干细胞移植无GVHD反应及GVL效应，从而可能导致体内残留肿瘤细胞的增加。另外，患者经过大剂量化疗和超大剂量的清髓性预处理后，患者的机体免疫力持续处于低下状态，加上高龄恶性血液病患者本身免疫力低下。因此，在移植后需要尽快使患者的免疫功能恢复，以减少感染的发生率和减轻其严重程度，同时利用免疫调节消除体内残留肿瘤细胞。IL2是在抗原激活条件下主要由CD4+T细胞分泌的一种天然糖蛋白，与特异性受体结合后可以诱导大多数淋巴细胞增生和活化，激活T淋巴细胞产生活化的细胞毒效应细胞(如LAK细胞)，溶解对自发产生的NK活性具有抵抗力的人肿瘤细胞。另外，IL2还可以诱导一系列的多向性细胞因子(如TNF、IFNγ、IL3、IL5和GMCSF)的活性，恢复在炎症反应和免疫调控中起重要作用的辅助细胞的功能。对此，我们对所有移植后2 w的患者，在造血稳定的情况下给予大剂量IL2行生物治疗，以进一步清除体内残存的肿瘤细胞，并促进患者免疫功能重建，巩固前期治疗效果。术后坚持长间歇维持治疗2年，3年无病存活率为(43.0±7.1)%，明显高于对照组及文献报道的高龄恶性血液病的常规治疗疗效〔4，7〕。34例高龄恶性血液病患者有8例死亡，均死于本病复发，且复发后均对化疗耐药，使复发成为患者的主要死亡原因。本研究造血干细胞移植后大部分患者于移植后半年恢复正常工作和生活，由于长间歇化疗对患者生活影响较小，极大地改善了患者生活质量。对常规化疗的患者，其复发率高，长期生存时间短。在本研究观察中同样发现，常规化疗组的复发率明显高于移植组的患者，3年无病生存率也明显低于后者。对不同的疾病进一步分析研究同样发现，移植组较非移植组的效果明显好。因此，自体外周血干细胞移植是治疗高龄恶性血液病的一个理想选择。

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